PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板策略_金烈.ppt

PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板策略 金华市中心医院 金烈 病例 女性，68岁 胸闷、胸痛90分钟到急诊室 既往有高血压、糖尿病史 病例 体格检查 HR98bpm,心律齐,BP156/98mmHg,未闻及杂音,双肺底可及少许湿罗音,颈静脉无怒张 肌钙蛋白I（＋） 入院前用药 格华止 1g bid, 赖诺普利10mg qd 心电图 病例 给予阿司匹林、肝素和倍他乐克治疗，并被直接送至导管室 造影显示：第一钝缘支全闭 给予波立维、阿昔单抗后，行PCI，植入3.0×18mm PARTENER支架，效果满意 RCA有一处70%局限性狭窄病变，轻度钙化，血流通畅，未处理 病例 MI后无明显并发症，心超提示LVEF45％，侧壁运动减弱 出院时用药 阿司匹林、波立维、他汀、倍他乐克 格华止、ACEI 病 例 出院后患者从事日常活动无明显不适，提重物上楼梯时或快走时有明显的胸骨后压榨感，休息5分钟后，症状能缓解 上述症状无进行性加重 休息时，HR64bpm，BP128/76mmHg 病例 3月后，血色素从心梗时的正常水平下降至10mg/dl，大便OB（＋） 结肠镜发现横结肠肿块 病理活检提示为腺癌 需行横结肠肿块切除术 讨论 我们该如何调整波立维、阿司匹林用药？ 围手术期介入治疗的适应症 围手术期抗血小板药物应用 手术前避免支架植入可最好地避免围手术期支架内血栓形成 许多病人手术前没有血运重建能够安全地耐受非心脏手术，或通过CABG进行血运重建，或只行球囊扩张 围手术期抗血小板药物应用 通常在植入DES后才发现需行非心脏手术 在这些病人，可以通过以下方法减少围手术期血栓形成 延迟手术 继续双联抗血小板，在整围手术期至 少持续使用一种抗血小板药物 围手术期抗血小板药物应用 不是所有手术需要停用双联抗血小板药物 拔牙、支气管镜、白内障手术、常规皮肤病的手术等在双联抗血小板治疗下能安全进行 为了更好的制定治疗计划，手术医生、心内科医生、麻醉医生之间的交流是需要的，如围手术期的抗血小板治疗 围手术期抗血小板药物应用 首先明确手术是真正需要的 不是总是清楚的 痛苦、生活质量 肿瘤手术——延迟后的精神压力、扩散的风险 尝试延迟手术至最高风险以后 BMS：2月 球囊扩张：更短 DES：12月后？不确定，可能更长 问题 基于已有的数据，当大部分非心脏手术在DES植入后6月进行时，你估计死亡、MI、支架内血栓的比例是多少： A 4% B 4-8% C 8-12％ D 12% 围手术期抗血小板药物应用 96例植入DES患者行消化道、泌尿道、骨科、血管手术 在植入DES至非心脏手术平均延迟时间为14个月（1周－3年） 37例患者持续使用波立维，67例患者持续使用阿司匹林。在其他病人，两者被停用大于5天 1例患者有支架内血栓形成 3例持续使用双联抗血小板患者颈动脉内膜切除术后出现中度颈动脉血肿 DES和非心脏手术 114例患者行非心脏手术，平均为DES植入后236天 77％手术前停用所有抗血小板药物平均10天 没有发生支架内血栓 2例患者出现手术后MI，造影显示没有支架血栓 1例患者出现大出血 The Frequency and Clinical Outcome of Patients Undergoing Non-cardiac Surgery in the Year After DES Placement DES植入后患者进行非心脏手术的频率和临床结果 EVENT 登记结果 DES后非心脏手术 4637例DES植入患者，206例患者在PCI后进行了非心脏手术 手术包括 骨科 36% 泌尿 1％ 腹部 31％ 颅内 3% 血管 20％ ENT 4％ 胸部 3％ 其他 4% DES后非心脏手术 DES后至手术的平均时间 179天 许多病人行手术治疗时继续双联抗血小板治疗 手术后7天，1例患者死亡，3例患者MI 支架内血栓0例 手术后7天心脏死亡、心梗、支架血栓的多因素分析 P值 危险比例 非心脏手术 .0001 26 心衰 .0001 2.8 肌酐2.0 0.001 2.6 病变数量 0.026 1.3 非心脏手术前DES治疗 不要认为这些数据支持在手术前植入DES 只要可能，围手术期继续双联抗血小板