中华人民共和国残疾评定表精神智力.doc

中华人民共和国残疾评定表（精神智力） 省（自治区、直辖市） 市（地） 申请人姓名 申请人身份证 残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 智力残疾1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级1. 遗传 2. 脑疾病 3. 内分泌障碍 4. 惊厥性疾病 5. 新生儿窒息 6. 早产、低体重和过期产 7. 发育畸形 8. 营养不良 9. 母孕期外伤及物理伤害 10. 产伤 11. 工伤12. 交通事故 13. 其他外伤 14. 中毒与过敏反应 15. 不良社会文化因素 16. 其他 17. 原因不明 发展商（0-6岁）： 1. ≤ 25 极重度2. 26-39 重度3. 40-54 中度4. 55-75 轻度 智商（7岁以上）： 1. 20 极重度2. 20-34 重度3. 35-49 中度4. 50-69 轻度 适应性行为： 1. 极重度缺陷2. 重度缺陷3. 中度缺陷4. 轻度缺陷 精神残疾1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级1. 痴呆 2. 其它器质性精神障碍 3. 使用精神活性物质所致的障碍 4. 精神分裂症 5. 妄想性障碍 6. 分裂情感性障碍 7. 其它精神病性障碍 8. 心境障碍 9. 神经症性障碍 10. 行为综合征 11. 人格障碍12. 孤独症 13. 癫痫 14. 其他 15. 原因不明 WHO-DAS II分值 级别：. 一级≥ 116分2. 二级106-115分. 三级96-105分. 四级52-95分 县（市、区） 指定医院定结残疾类别：残疾等级：定医师： 章 年 月 日 县市、区级残联审 意 见 初审人：盖章 年 月 日 残联审核 意 见 审核人：盖章 年 月 日 备注 辽宁省残疾人联合会统制 贴照片处 （2寸近照）