临床新技术新诊疗方法伦理审查申请书.doc

临床新技术新诊疗方法伦理审查申请书 一．新技术或新诊疗方法名称： 二．类别： 诊断 治疗 护理 其他（请注明） 三．依据及目的： 四．相关专业组或部门： 专业组或部门名称： 负责人及职称 专业组或部门名称： 负责人及职称 专业组或部门名称： 负责人及职称 五．资助机构： 性质 法人 项目负责人及联系方式： 六．涉及的主要伦理问题 ： 七．情况简介：可附页。 八．相关人员资质情况： 科室 姓 名 性别 年龄 职 称 承担任务 专项资格证名称 备 注 九． 附件材料（见材料递交清单，其中2份签字盖章原件，7份复印件）： 申请负责人（签名） 日期： 年 月 日 科室负责人（签名） 日期： 年 月 日 伦理委员会受理人（签名） 日期： 年 月 日 伦理委员会审查、监控材料清单 （临床新技术新诊疗方法） 新技术或新诊疗方法名称： 审查时间： 年 月 日 专业组名称： 专业负责人及电话： 邮箱地址： 新技术或新诊疗方法开展起止时间： 年 月 日至 年 月 日 序号 资 料 名 称 接收处 提交者 接收者 时间 备 注 版本/编号 及 时 间 伦理委员会办公室 项目管理机 构 1 伦理审查申请书* 2 方案及相关依据资料* 3 知情同意书* 4 相关批文* 5 质检合格报告* 6