从三个案例看临床思维.ppt

例3 一女性病人，48岁，因胸水、肺内病变在外地诊断为肺结核、结核性胸膜炎。在当地进多次抽取胸水及抗痨治疗半年，不见好转来京治疗。 进一步了解病史 详细体检 发现左锁骨上淋巴结肿大，进行淋巴结穿刺活检，病理报告转移腺癌。 结合临床症状、体征、胸片、CT、病理报告，诊断： 肺癌左锁骨上淋巴结转移。 体 会 这是一肺癌延迟诊断半年的病人，其原因： 1、查体不详。（查体是全科医生的基本功！） A. 正常浅表淋巴结：小，直径约为: 0.2～0.5cm, 质软, 表面光滑, 无粘连, 不易触及。 B. 炎症淋巴结：压痛，质地中等硬。 C. 转移癌淋巴结：无压痛，质硬。 2、锁骨上淋巴结肿大有病理意义，是一些部位癌转移的信号，其来源于胃、胰腺、结肠、直肠、肺、支气管、食管等部位。 谢 谢 flank axilla erythema vesicle 特殊类型带状疱疹 1、眼部带状疱疹：侵及眶上神经上支者，疼痛剧烈；累及角膜者，可因瘢痕形成而失明 带状疱疹 特殊类型带状疱疹 2、 耳部带状疱疹：膝状神经节受累，可影响运动及感觉神经纤维引起面瘫、耳聋、外耳道疱疹三联症，又称 Ramsey-Hunt综合征 特殊类型带状疱疹 3、播散型： 局部发疹数日后，全身产生类似水痘样发疹，常伴高热，查并发肺脑损害致死亡。多见于恶性淋巴瘤、艾滋病人或年老体弱病人。 特殊类型带状疱疹 4、带状疱疹性脑膜炎：头疼、呕吐、惊厥或其它进行性感觉障碍等 5、运动性麻痹：常发生于发疹期或稍后，麻痹的肌肉与支配皮肤的神经常相一致，可持续几周到几个月，大多可恢复 6、内脏带状疱疹：引起胃肠道及泌尿道症状 特殊类型带状疱疹 7、无疹型：有疼痛而无皮疹，易误认为各种神经痛、心绞痛、阑尾炎、肾绞痛、溃疡病、早期青光眼 8、顿挫型（不全型）：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退者 9、双侧型：发生于同侧两个以上神经节 例2 一男士 42岁，高热20余天，多次就诊于门诊，因高烧不退而收住院。 体温？ 热型？ 伴随症状？ 呼吸道（咽炎、咳嗽)？ 消化道（腹痛、腹泻）？ 泌尿道（泌尿道刺激征）？ 工作环境 去外地？ 既往类似的发作？ 既往疾病？ 体温波动在38℃ ~ 39. 8 ℃ 不规则热型 无呼吸道症状 腹痛（-） 大便3-4次/日，便后有下坠感 尿频排尿有烧灼感 未去外地 机关工作（干部） 既往： 糖尿病，控制不理想。 体检 生命体征 浅表淋巴结 心、肺 腹 神清 血压120/70 心肺 腹（-） 肝脾未及 化验检查? 血常规 尿常规培养（细菌计数、药敏） 便﹢常规培养 胸片（已查） B超（已查） 尿常规（-） 便常规（-） 血常规 WBC 8900 N83.0% 胸片：（-） B超： 肝、胆、胰、脾、肾（-） 入院诊断 发热？ 泌尿系感染？ 急性肠道感染？ 处理原则 抗炎 对症 继续寻找感染灶 （因为诊断证据不足） 在诊疗的过程中，发现病人走路时下肢及腹股沟部疼痛，详细检查。 发现肛周局部炎症块。 诊断 肛周脓肿 糖尿病 处理 切开引流 抗炎 控制血糖 体 会 糖尿病人容易发生感染，所以一旦发热，须仔细寻找感染灶。 肛周脓肿是糖尿病人感染的好发部位之一。 病人虽有二便症状，诊断泌尿系感染、急性肠道感染证据不足。 有二便症状而无内科疾病证据者，要高度怀疑相关的外科/妇科问题。 查体不详！ 这是一发热病人，病程较长，对发热病人首先要分析是感染性的还是非感染性的？感染部位在哪儿，如何处理？ 首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎 从三个案例 看临床思维 例1 男 50岁 持续性左上腹疼约4-5天，由外地来京就医。 起病诱因？ 部位？ 腹痛程度、性质？ 散射？ 如何缓解？ 伴随症状？ 发热？ 恶心、呕吐？ 排便情况？ 无明显诱因。 左上腹持续痛，活动加重。 放散到左背部位。 腹痛，能忍受，偶需吃止痛药。 不规律发热。 恶心、呕吐（-） 二便正常，与排便无关。 体 检 生命体征 （神志、血压、呼吸、体温） 体位 （浅表淋巴结）