医学课件 肿瘤与血栓形成.ppt

肿瘤与血栓形成 Tumor and Thrombosis 关系 静脉血栓性栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的流行病学 其它治疗因素 EPO（癌性贫血） 他莫昔芬（乳腺癌） 激素（淋巴系统肿瘤） 反应停（MM等） 贝伐单抗（大肠癌、肺癌等） 病理生理学 1. 和所有类型的血栓形成一样, 癌症病人的VTE也涉及: a) 血行停滞(stasis) b) 血管伤害(vessel injury) c) 血液的高凝固性状态(hypercoagulabe state of blood) 其中肿瘤细胞引发的高凝固性状态是最重要和最具决定性的因素。 病理生理学 2. 癌症病人的血行停滞(stasis)是由于:a) 卧床不动(immobilisation)b) 卧床休息(bed rest)c) 巨大肿瘤肿块的静脉压迫(venous compression) 病理生理学 3. 癌症病人的血管伤害(vessel injury)是由于: a) 肿瘤侵犯血管壁(vessel wall): b) 化疗药物对内皮细胞的损伤。 病理生理学 4. 癌症病人的高凝固性状态(hypercoagulabe state):实验室检查可以在50-70%的癌症病人发现高凝固性(hypercoagulation)。 造成高凝固性状态的机制 实验室诊断 所有癌症病人的50-70%可以在实验室检查中发现高凝固性状态(hypercoagulation 实验室诊断 1．??综合性筛选指标：PT、APTT；血小板计数，血小板聚集功能；Fig；血粘度。 实验室诊断 2．??综合性特异性指标：（1）??反映血管内皮细胞受损：VWF、TM（血栓调节蛋白 ）、6-酮PGF；（2）??反映活化血小板：血小板数量、黏附、聚集、释放（β-TG、PF4、GMP-140、TXB2）；（3）??反映凝血酶生成过多：FPA（Fibrinopeptide A） FPA是Fbg—Fi过程中释放的一种肽，反应凝血酶对Fbg的作用 ；TAT（凝血酶－抗凝血酶III复合物） ； 实验室诊断 （4）??反映抗凝血物质：AT-III、PC、PS、FDP；（5）??反映纤溶系统活性：D-二聚体、FDP-D、t-PA、PAI、FPBβ。 实验室诊断 3. 特定的TF和CP的活性在癌症病人是2~4倍。 肿瘤促凝物，CP 半胱氨酸蛋白酶(EC 3.4.22.26)，分子量68K 直接活化因子x CP抗原增高：约85%的肿瘤患者血清。 影象学诊断 当怀疑深静脉血栓形成时，加压超声成像检查是首选的诊断性检查。加压超声成像检查对近端深静脉血栓形成的敏感性和特异性大于95％。 在癌症病人中VTE的预防 高危人群：腺癌、手术、卧床、静脉导管、化疗？ 1. 癌症病人接受手术:LMWH是预防VTE的治疗选择, 手术前2小时开始, 然后一天2次, 是安全而有效的。 2. 癌症病人接受化疗:Levine(Lancet 1994)的随机研究指出乳癌接受化疗期间低剂量Warfarin, 维持 INR 1.3~1.9, 可以安全而有效的预防VTE; 但即使如此, 预防性的Warfarin还没有被采用做为预防化疗引起VTE的标准治疗。至于LMWH则正在研究用于此一情况。3. 有植入静脉导管的病人:LMWH和低剂量Warfarin(1毫克)都可以在有植入中央静脉导管的病人预防VTE。 在癌症病人中VTE的治疗 1. 抗肿瘤治疗: 2.手术取栓术 3.溶栓术：尿激酶、t-PA 4. 抗凝治疗 5、抗血小板治疗 抗凝治疗 一开始给予LMWH, 然后给予至少6个月的口服抗凝血剂(一般都用Warfarin):a) 传统给法: Heparin 5000U推注, 然后每24小时连续输注约30000U, 维持APTT 1.5~2.0倍。口服抗凝血剂在给予Heparin后的24小时之内开始。癌症病人必须接受至少5~7天的Heparin。 b) 现代给法:LMWH以体重调整固定剂量, 一天一次由皮下给予, 不必抽血监测APTT。同时给予口服抗凝血剂, 抽血监测PT(prothrombin time), 当INR(international normalized ratio)达到治疗范围(2.0~3.0)时停掉LMWH。 口服抗凝血剂要持续多久? 根据一般内科病人使用的经验来推断：第一次发作的病人建议3个月, 发作两次的病人建议终身服用, 至于其它的病人目前建议服用6个月。 是否可以使用长期的LMWH来取代口服抗凝血剂? 目前有许多随机研究在长期治疗比较口服抗凝血剂和LMWH, 两者复发性血栓和出血的发生率没有差别, 目前口服抗凝血剂仍然