医院医保处方及处方权管理办法.doc

医保处方及处方权管理办法 第一条 为加强成都市基本医疗保险门诊特殊疾病的监督管理，规范医保处方行为及定点医疗机构医师的处方权力，根据劳动和社会保障部、卫生部等部门的法律法规规定，结合我院实际制定本办法。 第二条 本办法所指的医保处方权是指本院具有执业资格的医师，经培训考核合格后在我院为医保患者开具医保处方的权力。医保处方是指具有医保处方权的医保医师为医保患者所出具的医疗文书。 第三条 医师与药剂人员应严格执行基本医疗保险的有关规定和《处方管理办法》的细则。 第四条 医师应严格按照《四川省医院抗感染药物使用管理规范》和《医保药品目录》有关规定为医保患者用药。 第五条 医师在开具处方中应使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。医保处方限量规定，办理特殊疾病门诊患者每张处方量不超过15日用量。 在诊疗过程中，不得使用特殊疾病申报目录外的药品或诊疗项目等。 第六条 医师在为医保门诊病人诊治时，必须核对患者的身份证件，如其他人员代办则应按核实代办人员的身份并在病历中记录代办人的姓名，与患者本人的关系。医保处方为成都市医疗保险门诊特殊疾病专用病历和处方，医师为患者所写病历时应如实写清患者的病因和病情。 第七条 特殊门诊处方刷卡时，刷卡工作人员应核对医保病历记载情况。特殊门诊处方应单独装订保管，保管期限为两年。 第八条 医师要加强对医保病人的入院宣教和管理，严禁特殊门诊病人升级住院、空挂床位。 第九条 确因病情需要，医师建议使用的药品而医院缺药时，应由医院替患者组织药品，不应开具外配处方。 成都复兴医院 医疗保险人员工作职责 1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作并制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结； 2、检查临床各科医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，严格按照目录规定的医疗收费标准执行； 3、掌握和了解医保病人的入院、出院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核； 4、负责医保政策的宣传和解释； 5、负责和医保中心进行门诊费用核对； 6、负责将病人在医院发生的费用按相关规定结算； 7、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度； 8、对待门诊病员做到礼貌、热情服务。遵守规章制度和劳动纪律； 9、完成院领导交办的其他工作。 病 历 审 核 制 度 1、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历； 2、审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全； 3、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等； 4、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象； 5、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。 医保工作奖惩制度 为了更好地贯彻执行医疗保险政策，把医院医保工作做得更好，更细，根《处方管理办法》的规定，结合本院实际情况特制定如下考评奖罚制度： 1、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元； 2、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元； 3、抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款20元； 4、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款20元； 5、未及时开具诊断建议书，造成病人未经医保办审核住院的每例罚款50元，并承担相关责任； 6、住院病人满意度调查85%，罚款100元，95%以上奖励100元。 7、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。 医保病人就诊流程 门诊 （一）、病人持有效证件（医保本、IC卡）前往定点医疗机构门诊； （二）、医生查验证件； （三）、医生诊疗，开具处方； （四）、收款室划价，刷卡； （五）、药房审核用药是否正确、经济、合理； （六）、发药，病人遵医嘱。 住院 （一）、病人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）前往定点医疗机构； （二）、医生查验证件； （三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书； （四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续； （五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督； （六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续； （七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续。 医疗保险四合理制度 为进一步解决老百姓看病难、看病贵的热点问题，在医疗行为中切实做好合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，以进一步提高医疗服务质量，降低不合理医疗费用，制定