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第七章 健康保险 第一节 健康保险概述一、健康保险概念 （一）健康保险：是以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用（医疗）支出或损失（收入损失）获得补偿的一种保险。 （一）健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。 （二） 健康保险与人寿保险的比较 （三）健康保险与意外伤害保险的区别 2.医疗保险的特征 （1）出险频率高 （2）赔付不稳定且不易预测 （3）保险费率厘定困难 （4）医疗费用具有补偿性 2.保险金额：是保险人赔偿的最高限额。 保险人在限额之内支付被保险人所发生的累计医疗费。 4.医疗费用分摊条款 （1）免赔额条款 （2）共保条款 （3）赔付限额条款 5.代为追偿 6.医疗保险赔偿方式 （1）补偿（报销）方式 （2）定额给付方式 （3）提供医疗服务方式 2.重大疾病保险特点 （1）承保风险的特点 1）严重性 2）普遍性 3）复杂性 4）社会性 （2）目标市场的特殊性 受益人是被保险人本人 （3）定价的特殊性 （4）承保的特殊性 （5）理赔的特殊性 3.观察期、等待期、生存期的规定 观察期： 等待期: 生存期： 二、疾病保险的承保内容 1.疾病保险承保的必要条件 （1）内部原因的疾病 （2）非先天性疾病 （3）偶然性疾病 3、重大疾病保险的品种 （1）普通重大疾病保险 （2）女性（男性）重大疾病保险 （3）儿童重大疾病保险 三、重大疾病保险的给付类型 4.比例给付型 5.年金方式给付型 6.回购式选择型 7.其他给付型态 三.收入保障保险特征 （一）给付期间 1、短期残疾收入保险 2、长期残疾收入保险 3、短期团体残疾收入保险 4、长期团体残疾收入保险 （二）等待期： 1、个险等待期 2、团险等待期 ①长险 ②短险 （三）保险金额 （四）保险费率 五、收入保障保险的补充给付 1、部分残疾保险金给付条款 部分残疾：被保险人不能完全从事原有职业的某些工作内容或全天从事其职业的残疾。 2、加保选择权条款：如果被保险人未来某一时刻的收入增加，则不论其当时的健康情况如何均有增加保险金额的权利。 （3）生活指数调整条款：按生活费用调整保险金的给付额。为残疾人提供定期增长的残疾收入保险金。 （4）免交保费条款：如果被保险人全残并且持续超过规定的最短期限就可以免交保险费。 六 、除外责任 以条款为准 第五节 长期护理保险 一、长期护理保险概念：针对身体衰弱，生活不能自理或者不能完全自理，需要他人辅助全部或部分日常生活的被保险人，为其在护理院、医院和家中接受的长期医疗护理或者照顾性护理服务提供经济保障的保险。 （三）保险金额 三、长期护理保险种类（一）分类 2.疾病保险不保的危险 （1）订约时被保险人已有疾病 （2）自杀或犯罪行为或所致疾病 （3）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及发生 的医疗费用 （4）先天性疾病及手术 （5）意外伤害引起的疾病或手术 （6）观察期内引起的疾病或手术 （7）凡保险责任内未列明的疾病 1.提前给付型 2.附加给付型 3.独立主险型 第四节 残疾收入保险 一、收入保障保险的基本概念 1、收入保障保险概念：是对被保险人因疾病或遭受意外事故而导致残疾、丧失部分或全部工作能力而不能获得正常收入或使 劳动收入减少造成损失的补偿保险。 2、收入保障保险分类 （1）补偿因疾病致残的收入损失 （2）补偿因意外伤害致残的收入损失 二.全残界定 （一）任何职业的全残 （二）通用全残 （三）原职业全残 （四）收入损失全残 （五）推定全残 （六）列举式全残 1、收入保障保险金的给付金额确定 （1）定额给付 （2）收入给付公式法 四、保险金的给付金额及给付方式 2、收入保障保险金的给付方式 （1）一次性给付 （2）分期给付 1）按月或按周给付 2）按给付期限给付 3）按推迟期给付 * * 国外：一般将健康保险与意外伤害保险统称为健康保险。 健康 疾病、生育、意外事故 被保险人、受益人 死亡率、利率、发病率、残疾率、疾病持续时间等 大多为一年期 人的寿命 生存、死亡 受益人、被保人 死亡率、利率 长期 保险标的 保险事故 保障对象 费率因素 保险期限 健康保险 人寿保险 （1）疾病、生育引起的死亡、残疾及其发生的医疗费。 （2）承担医疗费用、 意外伤害造成的劳动收入损失 等。 （1）意外伤害造成的死