从风心病心衰.ppt

从风心病——心衰 Present by 赵瑾 Other 苏白鸽 岳枚 王琳 袁家佳 马燕 吴寸草 内容介绍 病史 现症状及检查结果 病例分析 诊断 心衰引发原因 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣、三尖瓣关闭不全 风心病心功能不全的原因 心瓣膜钙化 心肌细胞凋亡 各种损伤可诱导心肌细胞凋亡 （AP）,如缺血再灌注,机械牵张和由心瓣膜病变引起的压力，负荷超载等。 心瓣膜病慢性压力负荷过重 心肌细胞AP 细胞数目减少心肌组织纤维化 心肌功能障碍 风湿性心瓣膜病患者的心肌细胞或心瓣膜发现有AP ，且心功能愈差凋亡细胞愈多,其阳性程度愈高 研究认为风湿性心瓣膜病患者的心肌细胞中AP 的发生通过风湿活动反复发作而引起瓣膜充血肿胀、纤维化及腱索乳头肌的粘连,均可诱导心肌细胞凋亡。 心力衰竭时的凋亡 代偿期：AP导致心肌肥厚与后负荷不匹配 进一步刺激重塑与凋亡 衰竭期：AP可致心室壁变薄，心室进行性 扩大 心肌细胞二级结构改变 风湿性心脏病心肌的病理改变发生于细胞水平 的变化包括心肌细胞和非心肌细胞, 心肌细胞重构； 心肌间质重构 有炎性刺激激发免疫反应, 有瓣膜病变所致血流动力学改变 有心肌内血管内膜增生引起缺血性病变, 这些综合因素所致心肌细胞本身及细胞外基质出现病理性改变 结构改变具体表现 间质纤维过度增生、 小血管壁增厚、管腔狭窄、 周围有增生纤维结缔组织包绕伴炎细胞浸润 心肌细胞有肥大及萎缩也有坏死性变化 以二尖瓣关闭不全为主心肌中则以心肌细胞肥大为主, 以二尖瓣狭窄为主心肌中则以心肌细胞萎缩为主 胶原变化 心肌的胶原主要是I 型、III 型胶原, 分布于心肌细胞之间及结缔组织间质中。I 型胶原的张力及回弹决定着心肌舒张和收缩的僵硬度; III 型胶原分子与心肌的延伸性有关, 具有维持心室几何构型的作用。 心肌少量I 型胶原的增加明显增加了心肌的僵硬度, III 型胶原的增加可增加心室的顺应性, 胶原类型比例的变化导致了相应的结构和功能的改变 I 型/III 型 心肌顺应性 能量代谢及利用障碍 ATP生成及储存减少 ATP的“妙用” 是一种重要的内源性扩血管物质 ATP 有明显的扩张肺动脉血管的作用 肺动脉高压 利用障碍 心肌收缩蛋白是心肌收缩与舒张功能的直接承担者,人类心脏胚胎发育过程中,心室肌中同时含有VMLC-1、VMLC-2及AMLC-1、AMLC-2 ,出生后一年左右,AMLC-1 及AMLC-2 完全消失。 RHD 心衰患者心室肌发现有61. 54 %患者心室肌中同时出现AMLC-1、AMLC-2 两种肌球蛋白轻链亚型的表达 由于成人心肌细胞属无分化功能细胞,正常情况下蛋白的合成速度较慢,当心脏处于超负荷状态时,很多蛋白转为胎儿型及成人型同工蛋白,同时代偿了由于VMLC-1、VMLC-2含量下降所造成的心肌舒缩功能的降低,参与了心衰的代偿过程,但研究表明,AMLC-1、AMLC-2 两种收缩蛋白的出现并未使RHD 患者的心肌收缩功能有明显的改善。 提示RHD 心衰时压力、容量负荷的增加及心肌收缩力的下降导致的室壁应力的增加是刺激机体异位合成同工蛋白的重要因素之一 兴奋收缩---偶联障碍 肌浆网摄取、储存、释放Ca2+能力（略） Ca2+内流障碍 Ca2+与肌钙蛋白结合障碍 心肌肌钙蛋白T (cTnT ) 释放入血液循环是心肌细胞损伤的高灵敏和高特异性的标志，可能与长期瓣膜病变, 致心腔压力增大、心肌内血管间隔增大、心肌部分变性、纤维化及出现小块的非邻近区域的心肌坏死有关 用于早期诊断  一般认为：血流动力学改变所致 肺静脉血回流受阻和压力升高反射性引起肺小动脉痉挛, 肺动脉内压力升高; 反复的肺小动脉痉挛和高压导致血管壁纤维组织增生, 管腔变窄使肺动脉高压转变为持续性 现在观点： 缺氧、药物和血流动力学异常等因素使肺血管壁细胞间的生长调控发生改变, 成纤维细胞、平滑肌细胞增生, 胶原和弹力纤维合成异常增多沉积, 导致肺血管壁增厚、管腔狭窄, 非肌性肺小动脉数目减少, 而肌性肺小动脉数目增多, 肺血管的阻力明显增加 肺血管病理分级 细胞因子 患CHF 时,心排血量减少,外周血流量减少,组织器官缺血缺氧,细胞内酸中毒,以及大量自由基和炎症细胞因子的释放,造成机体内环境稳态的破坏,进而使血管内皮损伤和功能紊乱。 ET-1 是体内目前所知最强的内源性缩血管活性肽， 可使血管收缩、局部缺血。 vWF 的主要功能是促进血小板与血管壁的粘附, bFGF、VEGF 等细胞生长因子及血管内皮细胞、血管周细胞在风心病心肌中参与间质血管的改建 细胞