体肺分流手术(改良BT分流术).ppt

体肺分流手术 简介 1945年5月Alfred Blalock 和Helen Taussig 姑息手术的应用局限于： 1.需要分期手术的畸形 2.经过一段时期的姑息后再行根治术能取得最佳治疗效果的畸形 3.目前还无法根治的复杂畸形。 涉及的畸形种类 1. 法乐氏四联症类畸形（TOF complex） 2. 大动脉错位类畸形(TGA complex) 3. 单心室类畸形 (Univentricular heart) 包括三尖瓣闭锁(Tri. A.) 4. 肺动脉闭锁或狭窄类畸形 (PA. PS.) 病种分布 历史回顾 中心性分流的缺点 1 易发生肺血过多导致充血性心衰（CHF） 2 易产生肺动脉高压 ,导致肺血管阻塞性疾病 3 吻合口同侧选择性灌注导致双侧肺生长 不均一 4 肺动脉扭曲发生率高 5 远期死亡率高 6 再次手术时拆除困难 膨化聚四氟乙烯（Gore-tex） 1 表面带负电荷 2 纤维母细胞能在其表面微孔中迅速生长 3 内膜不易长入 理想的分流 增加肺血，促进双肺血管床生长而不导致充血性心衰，肺动脉高压和肺动脉扭曲 操作简便，容易拆除 可靠的早期和晚期肺血流，良好的姑息效果 有随身体发育而生长的潜能 CBT 经典B-T分流的特点 MBT 改良B-T分流的优点 术中操作简单，副损伤小 入肺血流有控制 双侧均可行MBT 早期通畅率高 可使用较粗的管道以适应发育需要 保留SCA，避免上肢缺血 CHF，肺高压，肺动脉扭曲发病率低 容易建立与拆除 在新生儿，婴儿，SCA短，细时更合适 改良B-T分流的缺点 入肺血流有限制 有人工材料，有感染和浆液漏出的可能 远期通畅率较低，尤其在4mm管道时 Central shunt 中心性分流的特点 新生儿肺循环血流动力学的特殊性 胎儿期肺循环阻力（PVR）高，出生后早期PVR逐渐下降，但仍处于较高水平 早期体肺循环压差小，体肺分流量少，加上新生儿血管细，容易产生血栓栓塞 新生儿晚期PVR下降，体肺循环压差增大 术中使用过粗的分流管道，可能会因分流肺血过多而产生充血性心衰 因此，新生儿的手术死亡率和发病率明显高于非新生儿 SCA的血流调节作用 术后早期SCA是分流通路中最细的管道，将对入肺血流有一定的控制作用 入肺血流将随生长发育而逐渐增多，直到人工管道成为分流通路中最细的管道 采用内径大于SCA内径的人工血管在早期能减少血栓的发病率，远期又能延长分流的姑息时间 MBT管道的通畅率 平均随访17个月时 4mm管道 74.8±11.5% 5mm管道 100% 6mm管道 97.4±2.6% 随访2年时 4mm管道 44±11% 5mm管道 85±10% MBT管道的选择一般原则 年龄 体重 姑息时间的长短 肺动脉及肺血管床的发育 MBT管道的选择 MBT分流管道闭塞或严重狭窄 Shunt Failure 原因 人工血管内血栓形成 内膜在管道内增殖形成狭窄或堵塞 病人身体发育使入肺血流绝对或相对减少 诊断标准 1 超声或血管造影证实管道堵塞 2 PaO2进行性下降5mmHg 3 血红蛋白进行性升高2g/dl 危险因素 手术时病人体重3.6Kg 心脏畸形为肺动脉闭锁 人工血管内径≤4mm 分流管道闭塞或严重狭窄危险因素 CBT和MBT的近、远期姑息效果 CBT: 早期死亡率 0%—23%。 手术时年龄小于一个月的病人 2年通畅率50—90%（平均 80%） 4年 78% 新生儿3年通畅率94.7±5.1%。 CBT和MBT的近、远期姑息效果 MBT:早期死亡率 0%—15% 远期通畅率：2年65—100%（平均85%） 3年14—91%（平均60%） 仍存在4mm管道通畅率低于5mm、6mm管道的问题 姑息满意率Adequacy of Palliation 随着病人生长发育，有时尽管分流管道通畅，但因限制了肺血流增多而出现活动耐量下降，紫绀出现或加重，血红蛋白进行性升高，有再次分流手术或行根治术的必要 。 姑息满意率 Adequacy of Palliation 新生儿CBT术后3年：91%或