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健康保险 本章主要内容 健康保险概述 医疗保险 疾病保险 收入保障保险 第一节 健康保险概述 本节主要内容 健康保险的概念 健康保险的特征 健康保险的分类 健康保险合同的特殊条款 影响健康保险发展的因素 第一节 健康保险概述 7.1.1 健康保险的概念 健康保险：以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。主要有以下两层含义：1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种；2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入的损失。 第一节 健康保险概述 7.1.1 健康保险的概念 两大类承保责任： 由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失，一般称这种健康保险为医疗（费用）保险 由于疾病或意外事故致残所致的收入损失，一般称这种健康保险为疾病保险、收入保障保险 第一节 健康保险概述 7.1.1 健康保险的概念 确定除外责任所根据的因素： 必然发生的损失 缺乏可测性的损失 容易引起被保险人的道德危险的保障 违反法律和社会公德的保险保障 保险人难以承受的损失 因保险制度而容易产生的消极作用 第一节 健康保险概述 7.1.2 健康保险的特征 健康保险的保险标的、保险事故具有特殊性 健康保险的危险具有变动性和不易预测性 健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的残疾、失能和死亡损失以及发生的医疗费用为保险事故 健康保险既是独立的保险业务，又具有综合保险的性质 第一节 健康保险概述 7.1.2 健康保险的特征 健康保险的经营内容具有复杂性 承保标准复杂 确定保费的要素复杂 责任准备金的性质复杂 保险金给付基础的多样性 医疗费用保险：补偿性原则、费用分摊原则 第一节 健康保险概述 7.1.2 健康保险的特征 健康保险的保险合同具有特殊性 健康保险具有补偿的特殊性 健康保险一般不指定受益人，只有保险中有死亡赔付责任的才需要指定受益人 健康保险合同多为短期合同 条款设计上还往往有核保的考虑：既存状况条款、观察期条款、等待期条款等 第一节 健康保险概述 7.1.3 健康保险的分类 按保险保障的内容分类 医疗（费用）保险：保障医疗费用损失 普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等 疾病保险：以疾病为给付条件 重大疾病保险、特种疾病保险等 收入保障保险：又称残疾收入保险、丧失工作能力补偿保险；工资收入或减少收入的补偿保险 第一节 健康保险概述 7.1.3 健康保险的分类 按投保方式分类 个人健康保险 团体健康保险 与个人健康保险相比的优点 保险费率低 核保标准宽松 给付条件优厚 第一节 健康保险概述 7.1.3 健康保险的分类 按续保条件分类 不可撤销健康保险 保证续约健康保险 有条件续约健康保险 保险公司选择续约健康保险 无续保条款健康保险 可撤销健康保险 第一节 健康保险概述 7.1.3 健康保险的分类 按核保标准分类 简单健康保险：核保标准低，保费、保险期限和保险金额均较小 高龄健康保险：身体健康，60岁以上 次健体健康保险：提高保费，重新定承保范围 特殊疾病健康保险：特定费率 第一节 健康保险概述 7.1.3 健康保险的分类 按组织性质分类 商业健康保险：双方自愿 管理式医疗：美国健康保险主要采用的形式 社会健康保险：国家立法强制实施 自保计划：雇主为雇员提供 其他分类法：按险种结构、按承保时间等 第一节 健康保险概述 7.1.4 健康保险合同的特殊条款 一般的特殊条款：个人、团体均采用的规定 年龄：3~60，0~70 体检条款：允许保险人指定医生 观察期条款：大多是半年 等待期条款：保险事故发生到保险金给付前 免费额条款：相对免赔额、绝对免赔额 比例给付条款：又称为共保比例条款 给付限额条款：规定最高给付额 第一节 健康保险概述 7.1.4 健康保险合同的特殊条款 个人健康保险的特殊条款 可续保条款：定期条款、可取消条款、续保条款、不可取消条款 既存状况条款：既往病症不给付保险金 职业变更条款 理赔条款 超额保险条款：减少保险金额、退还超额保费 防卫原因时间限制条款：重大不实告知 第一节 健康保险概述 7.1.4 健康保险合同的特殊条款 团体健康保险的特殊条款 既存状况条款：条款的具体内容与个人健康保险有所不同，两个重要时间：3个月，12个月 转换条款 协调给付条款 优先给付计划 第二给付计划 第一节 健康保险概述 7.1.5 影响健康保险发展的因素 逆向选择与道德危险 医疗技术的进步 收入水平：经验数据表明：成正比 人口结构：年龄结构、性别结构 社会保障机制情况 第二节 医疗保险 本节主要内容 医疗保险的概念 医疗保险的分类 医疗保险的内容 医疗保险的品种 第二节 医疗保险 7.2.1 医疗保