医疗保险原理与我国医保政策.ppt

医疗保险原理与我国医保政策 （二）特征 1、保险资金筹集有法律保证； 2、医疗保险机构统筹管理，达到互助共济的目的； 3、医疗保险金的管理原则大多是现收现付制； 4、服务项目包括基本门诊服务、大多数病种的住院服务和基本药品服务； 5、医疗服务费用一定比例分摊； 6、医疗服务的给付方式不同。 优点：多元化（承办者、参保者）、缴纳保费比例与收入挂钩、 费用控制等； 缺点：对医疗服务的提供方和需求方控制力度差；无积累，故不能解决医疗费用的代际转移。 四、 储蓄医疗保险模式 1、储蓄医疗保险的内容和特点 （1）定义 以储蓄形式强制性筹集医疗经费的医疗保险模式。 第五节 医疗保险范围与基本医疗界定 一、 医疗保险范围 1、医疗保险范围 广义：医疗保险的承保对象、医疗费用 的负担比例及承包的卫生服务项目； 狭义：医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。 2、确定医疗保险范围的意义 测算医疗保险费、医疗保险基金管理（筹集、使用、维持收大于支）、提高保险机构的竞争力（信誉度、吸引力） 3、确定医疗保险范围的原则 （1）与医疗保险目的一致 社会医疗保险的目的： 保证全体公民在发生疾病时得到应有的医疗保健服务，保证公民不因疾病的发生而出现生活受到重大影响。 商业医疗保险的目的： 获得商业利润及保证利润的最大化。 （2）满足被保险人医疗保险需求 被保险人对医疗保险的需要和筹资方的支付能力。 （3）充分考虑医疗服务供给状况 （4）不断发展的原则 医疗保险目的改变、医疗保险需要改变、医疗保险支付能力改变及医疗服务提供状况改变等。 三、商业医疗保险模式 1、商业医疗保险的内容及特点 （1）定义 由保险公司承办的、以营利为目的的医疗保险模式。（自愿保险） 个人和企业缴纳医疗保险费 商业医疗保险机构 医疗机构 为被保险人提供免费会低价格医疗服务 保险人利用医疗服务后付费 资金补偿 （2）特点 1、自愿参保，风险分担； 2、保险人和被保险人是合同关 系，有权利和义务； 3、医疗保障方式有两种（部分 或免费提供服务、病人先支 付后获补偿）； 4、受市场调节； 5、大多以营利为目的。 一定比例的工资 强制储蓄 医疗保险金 资金 医疗机构 被保险人 服务 （2）特点 采用纵向积累的方法。 1、有利于控制医疗费用（减少浪费） 2、避免医疗费用的代际转移。 储蓄医疗保险模式： 保健储蓄、健保双全、标键基金。 4、确定医疗保险范围的程序 明确保险目的，了解当地居民的基本情况（人口经济特征，医疗保险需求情况，政府、企业或居民对医疗保险的支付能力），了解卫生服务供给状况、了解其它医疗保险（保障）制度的提供情况、确定医疗保险范围。 二、基本医疗界定 1、基本医疗的定义 （1）基本医疗字面含义 个体基本医疗：为挽救生命、延长寿命、提高生存质量最需要利用或最优先利用的医疗服务和医疗措施。 社会的基本医疗：改善全体公民健康、提高国民素质、推动社会发展贡献最大、最应该的医疗服务医疗措施。 （2）个体的基本医疗 生理学含义：个体为维持机体生存或正常发育和发展而采取的医疗措施。 经济学含义：在经济能力允许范围内选择最希望、最迫切、最需要利用的医疗措施。 保险学的含义：个人效用最大化从而最需要覆盖的医疗措施。 生理学基本医疗的范围较广，经济学基本医疗范围较窄。 保险学基本医疗建立在生理学基本医疗和经济学基本医疗的基础上。 个体生理学基本医疗 个体经济学基本医疗 个体保险学基本医疗 （3）社会的基本医疗 生理学含义：社会有必要提供的医疗措施或服务。根据两种情况判断是否必要。 1、健康问题影响范围的大小及其可防治性； 2、健康问题的严重性和可防治性。 经济学含义：充分利用资源，使资源能够最大限度改善人类健康的措施。 经济学社会基本医疗是建立在生理学社会基本医疗的基础上。 保险学含义：能够满足医疗保险目的（劳动者患病后及时就医、劳动者不会因病支付高额医疗费而沦为贫困）的医疗措施。 社会的生理 学基本医疗 社会的经济 学基本医疗 社会的保险 学基本医疗 2、社会医疗保险 基本医疗的界定原则 保护生产力，促进国民经济发展，稳定社会秩序、保护社会安定团结，保证社会医疗保险基金的正常运营，医疗措施与健康问题相结合。 3、 社会医疗保险基本医疗的界定 （1）确定社会的生理学基本医疗 明确影响大多数人日常生活的健康问题及临床必需措施; 明确影响人类健康的重大问题及临床必需措施。 正向 哪些健康问题会影响……？ 哪些是解决问题的必需措施？ 负向 哪些健康问题不会影响……？ 将其从基本医疗范围排除。 1、已有资料分析：常规统计资料、疾病负担资料、既往研究结果； 2、