消化道出血鉴别课件.ppt

上、下消化道出血的鉴别; 定 义;【病因和分类】;（一）上消化道出血的病因; 5、上消化道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血：胆管或胆囊结石、胆囊蛔虫症、胆囊或胆管癌、肝癌、肝 脓肿或肝出血管病变破裂出血，由十二指肠乳头部流入肠道。 （2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺囊肿出血破裂、重症胰腺炎、胰腺癌等。 （3）胸或腹主动动脉瘤破入消化道。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 6、全身性疾病所致消化道出血 （1）血液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜等。 （2）尿毒症 （3）结缔组织病：血管炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。 （4）应激：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激溃疡和急性糜烂出血性胃炎等。 （5）急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症。 ;1、肛管疾病、痔、肛裂、肛瘘。 2、直肠疾病 直肠的损伤、非特异性直肠炎、直肠肿瘤、邻近恶性肿瘤或脓肿浸入直肠。 3、结肠疾病 细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、憩室、血管畸形、结肠息肉、结肠肿瘤等。 4、小肠疾病 40岁以下的患者以小肠肿瘤，Meckel憩室，杜氏病、克罗恩病多发。40岁以上者多见血管畸形，非甾体类抗炎药物相关的小肠疾病。急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠扭转也可引起消化道出血。;【临床表现】;（一）呕血、黑便和便血 呕血、黑便和便血是消化道出血特征性临床表现。上消化道急性出血多数表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色。小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为暗红色；左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。 （二）失血性周围循环衰竭 消化道出血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头昏、乏力、心悸、冷汗、黑矇或晕厥；皮肤灰白、湿冷；体表静脉瘪陷；脉搏细弱、心率加快、血压下降，甚至休克，同时进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，及时出血量不大，也可引起多器官功能衰竭。 ;（三）贫血 慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性消化道出血患者可能出现贫血相关临床表现，如：疲乏困倦、活动后心肌头昏、皮肤黏膜、甲床苍白等。急性大出血后早期因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血细胞比容的数值可无变化。此后，大量组织液渗入血管内以补充失去的血浆容量，血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成，平均出血后刺激造血系统，血细胞增值活跃，外周血网织细胞增多。 （四）氮质血症 可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症三种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道备吸收，以至血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾损害，临床上可出现尿少或无尿。;（五）发热 大量出血后，多数患者在24小时内常出现低热，可持续数日。可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。同时要注意寻找其他因素，如合并其他部位感染。 ;【诊断】; 2、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 临床上对出血量的精确估计比较困难，每日出血量5~10ml时，粪隐血试验可呈现阳性反应；每日出血量达50~100ml以上，可出现黑便。胃内积血量250~300ml时，可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，一般无全身症状；出血量超过500ml，失血又比较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压过低等表现。严重性出血指3小时内需输血1500ml才能纠正其休克。持续性的出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血。对于上消化道出血的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据患者的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容测定，也可估计失血程度。 3、出血是否停止的判断 有下列临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理：①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多，粪便稀薄，色呈