医疗工伤生育保险及医保“一卡通”.pptVIP

医疗工伤生育保险及医保“一卡通” 2011年7月 基本医疗保险 一、概念、制度体系和特点 二、我市基本医疗保险主要政策 三、基本医保服务 四、基本医保管理 一、概念、制度体系和特点 基本医疗保险的概念 法律强制规定由国家、用人单位和个人三方共同缴纳费用，建立医疗保险基金，保障个人因疾病或意外伤害需要医疗服务时，由医疗保险经办机构支付医疗费用以解决前述两种因素所带来的医疗风险的一种社会保险。 我市基本医疗保险制度体系 职工基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险） 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 一、概念、制度体系和特点 特点 社会保险的共性： 强制性（法律强行建立和实行） 保障性（保障基本生活，维护社会稳定） 互助共济性（再分配） 福利性（不以盈利为目的，公共机构管理，缴费低、待遇相对高） 普遍性（范围广） 医疗保险的特性： 覆盖全社会 机会公平（待遇享受） 实物补偿（医疗服务） 第三方付费（经办机构） 现收现付（基金平衡的即时性） 费用控制难 一、概念、制度体系和特点 原则 强制；社会共同承担责任和分担风险；三方合理分担费用；基本保障；公平与效率相结合；以收定支、收支平衡； 中共中央国务院关于建立职工基本医疗保险制度的方针：广覆盖、保基本、多层次、可持续。 作用 保障基本生活；维护社会稳定；促进劳动力流动和市场经济体制建立；提高国民健康水平；缩小社会分配差距。 一、概念、制度体系和特点 与商业保险的区别 性质不同（强制性与自愿性、非营利性社会政策与营利性商业行为）； 主体不同（国家与企业）； 作用不同（保障与投资）； 权利义务对等关系不同（非正比与正比）； 责任不同（政府兜底与有限责任）； 待遇不同（基本保障与补充保障）； 法律调整关系不同（行政与民事）； 对象不同（全体公民与投保人）； 基金来源不同（三方与单方）； 基金运行不同（现收现付、略有结余与盈利最大化、结余最大化）。 二、我市基本医疗保险制度 职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 （一）职工基本医疗保险 覆盖范围 缴费 缴费主体 缴费方式 缴费基数 缴费比例 特别规定 缴费年限 待遇与支付范围 支付范围 待遇标准 享受时间 特殊病种 1.职工医保——覆盖范围 第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 第九十五条 进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险。 第九十七条 外国人在中国境内就业的，参照本法规定参加社会保险。 覆盖范围——城乡全体从业人员（含农民工及就业外国人） 用人单位及职工，应当——强制性；城镇个体劳动者，可以——选择性 2.职工医保——缴费 政策依据 ①湖政发〔2010〕56号，《湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》，2011年7月1日起执行； ②湖政发〔2005〕24号，《湖州市人民政府关于印发湖州市社会保险费征缴管理暂行办法的通知》； ③湖政办发〔2009〕57号，《湖州市区企业职工基本医疗保险门诊医疗统筹暂行办法》。 ④湖政发〔2011〕22号,《湖州市人民政府关于印发湖州市区职工基本医疗保险规定的通知》 湖政办发〔2011〕117号，《湖州市人民政府办公室关于印发湖州市区公务员医疗补助办法的通知》 2.职工医保——缴费 缴费主体 用人单位及职工：单位及职工个人 城镇个体劳动者：个人 缴费方式 用人单位及职工：自办理工商注册登记之日起三十日内，到地税部门确定社会保险缴费登记代码，同时到市社保局办理社会保险登记，并按月申报缴纳医疗保险费用，职工个人部分由单位代扣代缴。 城镇个体劳动者：办理社会保险登记后五日内，向地税部门办理社会保险费缴费登记。 2.职工医保——缴费（缴费基数和比例） 统筹基金和个人帐户 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐路户相结合 。 个人缴费全部划入个人帐户。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，个人帐户主要用于门诊和住院费用中个人负担部分。 单位缴费部分建立统筹基金。统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用。 2.职工医保——缴费（缴费基数和比例） 重要政策调整：取消原重大疾病医疗救助制度，退休人员0.6%重大疾病医疗保险费用不再缴纳。 特别规定：企业退休人员门诊医疗统筹启动资金 退休人员由所在单位（单位破产、改