如何正确评估患者.pptVIP

各种临床量表的应用陈玲 心血管内一科 临床常用量表 Barthel指数评定量表 WHO疼痛分级标准 Braden压疮危险因素评估表 跌倒/坠床危险因素评估 格拉斯哥昏迷计分法（GCS） Barthel指数评定量表 日常活动项目 自理 稍依赖 较大依赖 完全依赖 进食 10 5 0 0 洗澡 5 0 0 0 修饰（洗脸 刷牙、刮脸、梳头） 5 0 0 0 穿衣（包括系带等） 10 5 0 0 控制大便 10 5 0 0 控制小便 10 5 0 0 上厕所 10 5 0 0 床椅转移 15 10 5 0 平地行走45m 15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 0 Barthel评分结果 100分，正常。 ＞60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，生活基本自理。 60～41分为中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动； 40~20分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。 ≤20分，完全残疾，生活完全依赖。 临床应用实例 基本资料：刘宪良，男，59岁 诊断：冠心病，急性下壁心肌再梗死，killiyp1级，经皮冠状动脉支架植入术后；高血压2级 很高危 入院评估： Barthel指数评定：20分 ５月２日评估：Barthel指数评定：４５分 　　　　 　５月７日评估：Barthel指数评定：８５分 　　　　　　　　 　　　 临床应用实例 WHO疼痛分级标准 0级：指无痛。 1级（轻度疼痛）：虽有疼痛感但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰，可不用药。如患者平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛。 2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受到干扰，需用止痛药。静卧时疼，翻身咳嗽时加剧。 3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位，或伴有血压、脉搏等变化，需用止疼药物。 Braden压疮危险因素评估表 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿 持续潮湿 潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动力 卧床 轮椅 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 摩擦力/ 剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 跌倒/坠床危险因素评估 跌倒/坠床危险因素评估 行动能力：包括运动失调、四肢无力、偏瘫，肢体移动或平衡障碍，关节病变等。 生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅。 使用镇静剂、麻醉镇痛药、抗心律失常药物，扩血管药物，降压药，降糖药，利尿剂，阵挛抗癫药等。 视觉障碍：患者是否有单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等。 患者是否有腹泻、尿频、大小便失禁等 临床应用实例 基本资料：王春林，女性，71岁 诊断：心脏瓣膜病（风湿性），二尖瓣狭窄伴关闭不全，心力衰竭，心功能Ⅳ级，心衰Ⅲ度；心律失常，心房颤动；高血压２级　很高危 跌倒危险因素评分：６分 预防跌倒措施 一、环境保护措施1、病房内有充足的光线。2、地板干净、不潮湿。3、危险环境有警示标识。4、有潜在危险的障碍物要移开。 二、床头悬挂防跌倒的标识。 三、锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。 四、呼叫器放于患者易取位置。 五、引导患者熟悉病房环境。 六、当患者头晕时，确保其在床上休息。 七、及时回应患者的呼叫。 八、定时进行巡视，教会患者使用合适的助行器具。 健康教育 １．若要下床活动，须等照顾者靠近且准备妥当（如辅助工具，衣服）。常用物品固定放置，拖地后避免不必要的走动。若没有陪护人员可按铃呼叫护理人员。 2．