放射防护预评价样表及填表说明.doc

放射防护预评价样表及填表说明： 建设项目职业病危害 放射防护预评价申请表 （医用诊断X线专用） 申请单位 北京*** （盖章） 申请日期 20**年**月 北京市石景山区疾病预防控制中心制 1、项目概况 项目名称 配置1台医用诊断X射线机（或牙科X射线机）并新建放射工作场所 项目总投资概算 **万元人民币 项目原因与内容 因放射诊疗工作的需要（或单位实际原因） 单位名称 北京*** 邮政编码 1000** 单位地址 北京市*** 工程地址 同单位地址 项目负责人 *** 联系人 *** 联系电话 /手机 放射工程设计单位 北京****公司 预计工程 起止时间 20**年**月 ～20**年**月 放射工程建设单位 北京****公司 申请项目涉及的 设备台数 1 机房间数 1 控制室间数 1 提交的相关证明材料清单：（请在所提供材料前的□内打“√”） (1.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件； □2.《辐射安全许可证》正、副本全页复印件； □3.《放射诊疗许可证》正、副本全页复印件； □4.新建医疗机构的“房产证”或“租赁协议”复印件； (5.项目图纸：单位总体平面图、放射工作场所及所在楼层平面图、场所毗邻房间及楼层平面图； (6.新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件； (7.设备销售单位的《辐射安全许可证》正、副本全页复印件； (8.放射设备的《医疗器械注册证》正本及《医疗器械产品注册登记表》复印件；（应在有效期内） (9.与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件,留存全页复印件）； 包括：《放射人员证》、《防护培训证》、《放射体检合格报告》、《个人剂量检测报告》、《医师执业证书》。 (10.防护管理资料。 包括：放射防护管理组织及职责、放射防护工作管理制度、放射设备安全操作规程。 提交材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并逐页加盖单位公章。 提交的文件材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。 申请单位（盖章） 2-1、放射设备及其工作场所资料（固定位置使用） 该机是否仅用于健康体检：是□；否( 设备型号 生产国家 生产厂家 最大 设备用途 机房 机房通风 管电压 （kVp） 管电流 （mA） 面积 （m2） 高度 （m） 中央 空调 空调 排风扇 自然 F52-8C 中国北京万东 125 500 摄影、透视 24 3.0 √ 设备供货商 北京邦杰康普科贸有限公司 影像采集方式 屏片( CR□ DR□ 影像增强器( 普通荧光屏□ 放射项目类别 新建( 改建□ 扩建□ 续建□ 更新设备□ 机房所在建筑物 ****2栋（地上26层，地下2层）的延伸建筑底商（或医院综合门诊楼） 建筑物类型 平房□；楼房(（地上共2层）；有地下室(（共2层）；无地下室□ 放射场所位置 平房□、楼房(（1层）的一端(、居中□、混合□、单独建筑物内□ 放射场所名称 放射科（或X光室、牙片室） 预计工作量 透视10人次/日；摄影10人次/日 管 球 1 屏蔽防护 病人门 控制室门 东墙 南墙 西墙 北墙 顶棚 地板 观察窗 采光窗 材料 木+铅 木+铅 红砖 红砖 红砖 轻钢龙骨+铅 现浇水泥 （砼） 现浇水泥 （砼） 铅玻璃 固有厚度 4cm+1mm 4cm+1mm 37cm 24cm 24cm 10cm+1mm 20cm 20cm 15mm 折合铅当量 3.6mmPb 附加屏蔽高度 主射线方向 透视：东、南、西、北、上、下；拍片：东、南、西、北、上、下。 管 球 2 屏蔽防护 病人门 控制室门 东墙 南墙 西墙 北墙 顶棚 地板 观察窗 采光窗 材料 固有厚度 折合铅当量 附加屏蔽高度 主射线方向 透视：东、南、西、北、上、下；拍片：东、南、西、北、上、下。 患者机房内候诊 是□；否( 机房内候诊方式 铅屏风□；其它□ 工作人员曝光时操作位置 透视：同室□、隔室□、控制室(。摄影：同室□、隔室□、控制室(。 机房毗邻 场所名称 管球1 管球2 东：备用房间 西：室外空地 上：理疗室 东： 西： 上： 南：室外空地 北：控制室和过道 下：地下车库 南： 北： 下： 2-2、放射设备及其工作场所资料（固定位置使用） 工作场所防护情况：