新生儿科家长知情同意书格式化样本.doc

第一人民医院 丙种球蛋白治疗知情同意书 姓名：张三 科室：新生儿科一病房 床号：56 住院号：63417 姓名：张三 性别：男 年龄：11天10小时43分 一、应用指征： 1、增加免疫力，防治感染。 2、新生儿ABO溶血症、Rh溶血症。 3、早产儿、营养不良、严重感染等继发性、原发性免疫缺陷。 二、优点： 在母婴血型不合溶血症中可减轻抗原抗体反应，阻止进一步溶血，降低血清胆红素水平，缩短病程。 2、提高血液丙球浓度，增加免疫力。 三、副作用及药品价格： 为血液制品，可能有血液制品所有的副作用。 2、可能引起过敏反应。 3、药品价格： - 元/2.5g 患者家长意见及签字： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，愿意承担医疗风险，同意并签字授权医生实施以上治疗。家长签字： 关系： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，不愿意承担医疗风险，不同意进行以上治疗。 家长签字： 关系： 医生签字： 第一人民医院 蓝光光疗-知情同意书 姓名：张三 科室：新生儿科一病房 床号：56 住院号：6317 姓名：张三 性别：男 年龄：11天10小时43分 一、应用指征： 患儿现日龄11天10小时43分，皮肤黄染，须行蓝光照射退黄治疗。如果不行蓝光治疗，可能因胆红素水平持续上升，引起胆红素脑损伤。 二、优点： 光疗可使未结合胆红素变成易溶解于水的化学异构体，通过胆道或尿液排出，从而使血清胆红素降低。目前认为是最基本的、安全有效的治疗方法。 三、光疗的副作用：虽然目前认为光疗相当安全，但是仍有一些副作用： 1．发热：如果由于荧光灯的热能所致，停止光疗后可恢复。 2．腹泻：最早于光疗3-4小时即可出现，主要由于光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起肠蠕动增加所致，停光疗不久可停止。 3．光敏性皮炎：光疗后有时会出现斑丘疹，可持续到光疗结束，绝大多数消退后不留痕迹，极个别特异体质患儿可能发生其它皮肤病变，预后不易预测。 4．尿布皮炎：补液、腹泻等使光疗患儿大小便增多，加重臀部皮肤刺激，发生或加生尿布皮炎，甚至发生肛周脓肿等严重并发症。 5．青铜症：可能是由于胆汁淤积引起，光疗不损害肝功能，青铜症在光疗前就有肝功能障碍，当光疗停止后，青铜症可逐渐消退，但时间稍长。 患者家长意见及签字： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，同意光疗。 家长签字： 关系： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，不同意光疗。 家长签字： 关系： 主治医生： 经治医生： 第一人民医院 换血治疗同意书 姓名：张三 科室：新生儿科一病房 床号：56 住院号：637 姓名：张三 性别：男 年龄：11天10小时43分 一、应用指征： 1、患儿因重度黄疸，目前诊断：多选，填写诊断，有或已发生胆红素脑病（核黄疸）的高度危险，需要立即进行换血抢救治疗。 2、患儿因新生儿败血症，合并/并发多选，病情极其危重，需要立即进行换血抢救治疗。 二、优点： 1、及时换出血清中的胆红素、血型抗原抗体，降低胆红素水平，减轻溶血。 2、及时换出循环中的病原菌、毒素。 3、纠正内环境紊乱。 4、纠正贫血。 三、换血前、换血过程及换血后可能发生的问题： 1、心律失常、心跳骤停、心力衰竭、休克； 2、贫血、DIC（弥漫性血管内凝血），凝血功能障碍出血不止； 3、电解质紊乱、代谢紊乱等； 4、换血本身不能逆转已有的胆红素脑病脑损害； 5、如黄疸严重，有可能再次换血； 6、不可避免或预料的窗口期血源感染性疾病； 7、为确保医疗安全，换血前需作新生儿溶血筛查、G-6-PD、输血前全套（HIV、乙肝、梅毒、丙肝等）、血气分析、电解质、肝肾功、凝血相及其他相关病原学的检查，换血过程或之后为密切监护病情变化、需多次复查胆红素、血常规、血糖、血生化、血气和肝肾功，医疗费用比较高。 患者家长意见及签字： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并