精神、神经系统讲义.doc

金英杰教育 医师资格考试辅导第一品牌 2009年临床执业（助理）医师资格考试 讲义 著名的培训品牌 强大的师资阵容 卓越的培训效果 神经系统 第一单元　神经系统概论1、运动系统　　（1）上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断 　　（2）下运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断　　（3）锥体外系损害的临床表现　　（4）小脑损害的临床表现　　2.感觉系统　　（1）浅感觉解剖生理、临床表现、定位诊断　　（2）深感觉解剖生理、临床表现、定位诊断 第一节　运动系统 　　一、上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断　　（一）运动神经元瘫痪解剖生理　　上运动神经元起自中央前回运动区、运动前区及旁中央小叶皮质的大锥体细胞→轴突组成皮质脊髓束与皮质延髓束下行→内囊膝部及后肢的前2／3→ 　　→皮质延髓束在脑干不同平面上交叉（舌下神经核及面神经核下部为对侧支配，其余为双侧支配）止于对侧的脑神经运动核。 　　→皮质脊髓束再经大脑脚底中3／5、脑桥基底部、延髓锥体（在锥体交叉处大部分神经纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束；小部分纤维不交叉，形成皮质脊髓前束，在各平面上交叉至对侧）→陆续终止于脊髓前角细胞→支配效应器运动。 　　（二）临床表现　　上运动神经元瘫又称痉挛性瘫痪，是由于上运动神经元即中央前回运动区大锥体细胞及下行锥体束（皮质脊髓束、皮质延髓束）病变所致。 　　上运动神经元瘫痪特点：病灶对侧瘫痪。患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩。肌电图显示神经传导速度正常，无失神经电位。　　急性严重病变出现脊髓休克，肌肉牵张反射受抑制呈现软瘫，腱反射减低或消失。可持续数日或数周。　　深反射亢近见于：　　A.后根受损　　B.前角受损　　C.肌肉病变　　D.脑或脊髓损害　　E.后束受损　　答案：D　　病理反射的出现是由于：　　A.脊髓反射弧的损害　　B.神经系统兴奋性增高　　C.基底节受损　　D.锥体束损害　　E.脑干网状结构损害。　　（三）上运动神经元病变定位诊断（图2-9-1-2）　　1.皮质运动区局限性病损导致对侧单瘫，刺激性病灶引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作　　2.皮质下白质为皮质与内囊间投射纤维形成的放射冠，可导致对侧不均等性偏瘫。　　3.内囊运动纤维最集中，引起三偏征，内囊膝部及后肢前2／3受累引起对侧均等性偏瘫（中枢性面瘫、舌瘫和肢体瘫），后肢后1／3受累引起对侧偏身感觉障碍，视辐射受累引起对侧同向性偏盲（图2-9-1-3）。 　　4.脑干一侧脑干病变产生交叉性瘫痪即病灶同侧脑神经瘫，对侧肢体瘫及病变水平以下脑神经上运动神经元瘫。例如：①Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫；②Millard-Gubler综合征：病灶侧展神经、面神经瘫，肢体上运动神经元瘫、舌下神经瘫，为脑桥基底部外侧病损；③Foville综合征：病灶侧外展神经瘫，双眼向病灶凝视麻痹，对侧偏瘫，为脑桥基底部内侧病损，常见于基底动脉旁正中支闭塞；④Jackson综合征：病灶侧周围性舌下神经瘫（伸舌偏向病灶侧、舌肌萎缩），对侧偏瘫，延髓前部橄榄体内侧病损，多因脊髓前动脉闭塞所致。 　　左侧偏瘫、右侧外展神经麻痹和右面神经周围性麻痹时，病变部位在　　A.右内囊　　B.右中脑　　C.右桥脑　　D.右延髓　　E.左延髓。　　5.脊髓①半切损害：病变损伤平面以下同侧痉挛性瘫痪及深感觉障碍，对侧痛温觉障碍，病损同节段征象常不明显；②横贯性损害：脊髓损伤常累及双侧锥体束，出现受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪、完全性感觉障碍和括约肌功能障碍等。颈膨大水平以上病变出现四肢上运动神经元瘫，颈膨大病变出现双上肢下运动神经元瘫、双下肢上运动神经元瘫；胸髓病变导致痉挛性截瘫；腰膨大病变导致双下肢下运动神经元瘫。 　　二、下运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断　　下运动神经元瘫又称弛缓性瘫痪。是下运动神经元即脊髓前角细胞或脑干脑神经运动核及其发出的神经纤维病变所致。　　（一）下运动神经元瘫痪解剖生理 　　（二）临床表现　　下运动神经元瘫痪肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌萎缩早期出现，可见肌束震颤，无病理反射。肌电图显示神经传导速度减低和失神经电位。　　弛缓性瘫痪与痉挛性瘫痪的鉴别见表2-9-1-1。 　　（三）下运动神经元瘫痪的定位诊断　　1.前角细胞： 瘫痪呈节段性分布，，慢性者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤或肉眼不能分辨而仅肌电图上可见的肌纤维颤动，无感觉障碍。　　2.前根： 呈节段性分布弛缓性瘫痪，