身体障害者诊断书.doc

身体障害者診断書?意見書（視覚障害用） 　総括表 氏　名 明治大正昭和平成 年　　月　　日生（　　）歳 男?女 住　所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となつた疾病?外傷名 交通?労災?その他の事故?戦傷戦災?疾病?先天性?その他（　　　） ③ 疾病?外傷発生年月日　　　　　年　　月　　日?場　所 ④ 参考となる経過及び現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定）　　　年　　月　　日 ⑤ 総合所見 　　【将来再認定　要（重度化?軽減化）?不要】 　　（再認定の時期　　　　　年　　　月） ⑥ その他参考となる合併症状 　上記のとおり診断し、併せて以下の意見を付します。 　　　　　　年　　月　　日 　　病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　 電　話（ 　　　　　　　）　 　　所　　　 在 　　　地 　　　　　　診療担当科名　　　　　　　　科　　医師氏名　　　　　　　　印　 　身体障害者福祉法第15条第３項の意見（障害程度等級についても参考意見を記入のこと。） 　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に 　　　?該当する　　（　　　　　　　　　級相当） 　　　?該当しない 視力 級 視野 級 注　１　障害名には、現在起つている障害、例えば両眼失明、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機能障害等を記入し、原因となつた疾病には、角膜混濁、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原因となつた疾患名を記入してください。 　　２　総合所見には　将来の再認定の必要性　必要な場合はその理由（障害が重度化する可能性があるのか、軽減する可能性があるのか）　及び再認定を行うべき時期を必ず記入してください。 　　３　障害区分や等級決定のため　改めて身体障害者診断書　意見書の記述内容についてお問い合わせする場合があります。 　視覚障害の状況及び所見 １　視力 裸眼 矯正 右 （　　　　　×　　　　　ＤＣｙ１　ＤＡｘ） 左 （　　　　　×　　　　　ＤＣｙ１　ＤＡｘ） ２　視野　　　ゴールドマン視野計Ⅰ／４の視標を用いること。 　　　　　　　（それ以外の測定方法によるときは、これに相当する視標を用いること。） □　求心性視野狭窄 □　それ以外の視野狭窄 右　　　　　　　　　　　　　　　左 　視野障害の計測は点線で囲まれた正常視野の範囲内で行うものとする。 ３　中心視野　ゴールドマン視野計Ⅰ／４の視標を用いること。 　　　　　　　（それ以外の測定方法によるときは、これに相当する視標を用いること。） 右　　　　　　　　　　　 左 右 上 上外 外 外下 下 下内 内 内上 計① 視能率② 損失率③ 度 度 度 度 度 度 度 度 度 ％ （①÷560×100） ％ （100－②） 左 上 上外 外 外下 下 下内 内 内上 計④ 視能率⑤ 損失率⑥ 度 度 度 度 度 度 度 度 度 ％ （④÷560×100） ％ （100－⑤） （③と⑥のうち大きい方）＋（③と⑥のうち小さい方）×３４ 両眼の損失率 ％ 損失率は、中心視野の測定値から算出する。  ４　現症 右 左 外眼 中間透光体 眼底  身体障害者診断書?意見書（聴覚、平衡機能、音声、言語又はそしゃく機能障害用） 　総括表 氏　名 明治 大正昭和平成 年　　月　　日生（　）歳 男　女 住　所 ①　障害名（部位を明記） ②　原因となった疾病?外傷名 交通、労災、その他の事故、戦傷　戦災、疾病、先天性、その他（　 ） ③　疾病、外傷発生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日?場所 ④　参考となる経過及び現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定）　　　　　　　　年　　月　　日 ⑤　総合所見 〔将来再認定　要（重度化?軽減化）?不要〕 〔再認定の時期　　　　　　年　　　　　月〕 ⑥　その他参考となる合併症状 　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付します。 　　　　　　年　　月　　日 　病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　 電　話（　　　　　　　　　　　） 　所　　　 在　　　 地 　　　　　診療担当科名　　　　　　　　　　科　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　印 　身体障害者福祉法第15条第３項の意見（障害程度等級についても参考意見を記入のこと。） 　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に 聴覚 級　 平衡 級　 　　　?該当する