β阻滞剂在冠心病及心衰中的应用.ppt

β阻滞剂在冠心病及心衰中的应用中国医科大学附属一院贾大林 β-阻断剂的临床应用 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 二、心力衰竭 三、高血压 四、心律失常 五、心脏猝死的预防 六、其他:二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病、妊娠期间的抗心律失常治疗 COURAGE COURAGE结论 作为稳定性冠心病的初始治疗，在理想药物治疗的基础上进行PCI，不能降低死亡、心梗或其他重要心血管事件（As an initial management strategy in patients with stable coronary artery disease, PCI did not reduce the risk of death, myocardial infarction, or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy.） ACC/AHA/ACP慢性稳定性心绞痛2002/2004 冠心病治疗药物： ①降低死亡率/发病率：阿斯匹林、ACEI、β阻滞剂、他汀 ②缓解症状： β阻滞剂 / 硝酸酯 钙拮抗剂（使用β阻滞剂 / 硝酸酯仍有症状的患者， 可以将钙拮抗剂作为二线或三线药物使用） ESC共识 – ?阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病 有心肌梗死史 改善存活率 I A 减少再梗 I A 预防/控制缺血 I A 无心肌梗死史 改善存活率 I C 减少心梗 I B 预防/控制缺血 I A 临床常用治疗心绞痛药物 ?-阻滞剂是唯一既改善症状,又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物 欧美稳定性心绞痛指南 抗心肌缺血药物选择顺序 1、β受体阻滞剂 2、CCB（β受体阻滞剂禁忌或疗效不满意） 3、硝酸酯（β受体阻滞剂禁忌或疗效不满意） 中国应用抗心绞痛药物的现状 1、硝酸酯类 2、β阻滞剂（可能对于醣脂代谢影响、负性肌力和负性频率作用的顾虑，对于指南和β阻滞剂循证证据认识不够） 3、CCB β阻滞剂剂量达标的标志 静息心率：50～60次/分钟 心率未达标： 1、无其他不良反应——继续增加β阻滞剂剂量 2、患者不能耐受——减少β阻滞剂剂量或换用其他抗心绞痛药物 心率达标： 1、症状控制——继续长期使用β阻滞剂治疗 2、症状控制不满意——加用其他抗心绞痛药物 ACC/AHA指南：UAP和NSTEMI药物治疗的Ⅰ类建议（2002年修订版） 抗血小板：首选阿司匹林（无禁忌证者） 抗凝：静脉使用肝素或皮下注射低分子肝素 β受体阻滞剂 ：及早使用（无禁忌证者） 钙拮抗剂：若b受体阻滞剂禁忌且心肌缺血频发时用 ACEI：用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常的确诊冠心病患者 调脂药：用于LDL-C100mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标100mg/dl,高危患者７０mg/dl ） 硝酸甘油：舌下、喷雾、静脉 2007年UA/NSTEMI指南 I类: 如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射(证据水平B)。 频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时,可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(证据水平B)。 常规治疗问题 ?受体阻滞剂 高危患者死亡、心梗、中风减少25－30％，减轻心绞痛症状 无ST段抬高的ACS研究较少 Ⅰ类适应症 无禁忌症应当首选 ESC共识 -- ?阻滞剂治疗AMI 口服给药 所有没有禁忌症的病人 I A 静脉给药 缓解缺血疼痛 I B 控制高血压，窦性心动过速 I B 心源性猝死一级预防 I B 持续室性心动过速 I C 室上性心动过速 I C 限制梗死面积 IIa A 所有没有禁忌症的病人 IIb A 治疗AMI时? -阻滞剂使用策略 急性心梗时要争取在最短的时间内达到最大的 ?-受体阻断作用 冠脉闭塞6小时之内，形成50%的梗死心肌； 12小时， 75%； 18-24小时， 几乎100% 室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的最初数小时内 MI后冠状动脉血运重建患者： ?-阻滞剂是否有益？ 美国50个州的回顾性调研，总样本量234 769例 84 457例≥65岁，确诊AMI，存活出院 住院期间8 482例患者（10.0%）接受CABG， 13 997例患者（16.6%）接受PTCA 出院时用与不用?-阻滞剂