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第五章　十二种疾病的药物治疗　 第十一节　结核病的药物治疗（大纲保留） 细目 要点 1.临床基础 （1）结核病的感染途径 （2）结核病的临床表现 2.治疗与合理用药 （1）抗结核的非药物治疗（2）抗结核化学药物治疗的目的与作用（3）化疗初始方案与复治方案（4）结核的对症治疗（5）抗结核药的合理应用与药学监护 　　结核病俗称“痨病”，是由结核分枝杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染，为一种慢性和缓发的传染病，潜伏期长约4～8周。结核杆菌可侵及多个脏器，其中80%发生在肺部，形成肺结核，其他部位（颈部淋巴、脑膜、腹膜、肠道、皮肤、骨骼）也可继发感染。　　结核病的基本病理特征为渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应，可形成空洞。除少数起病急剧外，临床上多呈慢性过程。表现为低热、消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现。　　一、临床基础　　1.结核病的感染途径（记住）　　▲主要途径：呼吸道感染（飞沫感染）　　次要途径：消化道感染　　其他：皮肤、泌尿生殖道　　2.结核病的临床表现［大体了解，注意细节］　　多数患者病灶轻微，无显著症状，经X线检查时才发现。　　典型症状包括全身症状和呼吸系统症状：　　（1）全身症状：▲午后低热、乏力、食欲减退、咳嗽、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。　　（2）呼吸系统症状：　　①咳嗽：干咳，或有少量粘液痰　　②咯血：痰中带血；中等量或大量　　③胸壁刺痛：▲一般不剧烈，随呼吸及咳嗽加重　　④呼吸困难：慢性重症，或者并发气胸或胸腔积液者。　　二、治疗与合理用药　　1.非药物治疗（大纲新增，常识性了解，记忆重点）　　（1）要给患者以心理上支持，创造良好的治疗环境，安心休息，积极配合治疗。　　（2）做好肺结核患者的▲消毒与隔离　　①咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消毒；　　②不随地吐痰，做好痰液的消毒处理，痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉，或将痰吐在痰杯里加2%煤酚皂溶液每日消毒1次；　　③患者所用食具应餐后煮沸消毒；　　④有条件者对室内空气每日消毒1-2次，将患者所用卧具、书籍每日在阳光下暴晒2h；　　⑤▲密切接触者应作卡介苗接种。　　（3）肺结核进展期者应卧床休息，尤其是有发热、咯血和肺代偿功能不全者；没有明显中毒症状者可进行一般活动，但需限制活动量，保证充分休息时间；好转期过渡到稳定期，应循序渐进增加活动量，不宜过度劳累，减少复发。　　（4）增加营养，▲增加高蛋白、高热量和维生素食物的摄入，增强体质。　　（5）在抗结核药治疗时联合应用免疫调节剂，尤其对耐多药、难治的结核患者。　　2.抗结核化学药物治疗的目的与作用　　（记忆重点，其余了解）　　化疗的目的：缩短传染期，降低死亡率、感染率、患病率　　目标：　　①在最短的时间内使痰菌转阴，减少结核病的传播；　　②防止耐药菌株的产生；　　③达到完全治愈，避免结核复发。　　▲活动性肺结核是化疗的主要适应证，对硬结已久的病灶则不需化疗。至于部分硬结、痰菌阴性者，可观察一阶段，若x线病灶无活动表现、痰菌仍阴性、又无明显结核毒性症状，亦不必化疗。　　★3.化疗初始方案与复治方案（务必掌握）　　▲首先需掌握最常用药物的简写：　　异烟肼（H）；　　利福平（R）；（rifampicin）　　吡嗪酰胺（Z）；　　链霉素（S）　　乙胺丁醇（E）（甲基meth-,乙基eth-）　　对氨基水杨酸钠（P）（对位para-）　　（1）初治涂阳病例（首次治疗，痰涂片结核菌阳性）　　初治涂阳病例▲可采用短程化疗方案和标准方案，若条件许可，尽量使用短程化疗方案。　　①短程化疗方案　　——以异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）为基础，用药6个月：　　（a）: 2S（E）HRZ/4HR——前2个月用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，一日1次；后4个月继续用异烟肼和利福平，一日1次。　　（b）: 2S（E）HRZ/4H3R3——也可以在巩固期隔日用药（后4个月每周用药3次）　　（c）: 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3——也可以全程间歇用药。（前2个月和后4个月均每周用药3次）。　　（▲总结短程化疗方案——以HRZ为基础，用药6个月，前2个月S（E）HRZ，后4个月HR）　　②标准方案（▲用药12个月）　　（a）: 2HSP（E）/10HP（E）；　　（b）: 1HS/11H2S2　　（2）初治涂阴病例和初始培养阴性病例[▲用药4-5个月；或者用药12个月1HS/12HP（或E） ]。　　（a）: 2SHRZ/2H2R2 （用药4个月）　　（b）: 3H2R2Z