【精选】1优化全直肠系膜切除术.pdf

优化全直肠系膜切除术 Roger Motson, MD, ICENI Centre, Colchester Hospital, UK Slide #1 好的，首先我需要告诉Steve的是，ICENI不是一串代表其他玩意儿的单词首字母缩写，它 是1000多年前布狄卡女王领导的一个部落的名称，他们将罗马军队赶出了凯尔特地区。言 归正传，我们来谈谈如何优化全直肠系膜切除术。 Slide #2 我认为在讨论如何使TME变得更好时，不仅仅需要考虑到后面我们会讨论到的手术技术层 面，事实上这还与将要接受TME手术的直肠癌患者个体情况的每个方面相关。同时，当你 在诊室对这些患者做出诊断后，需要面临的是一个漫长而复杂的诊疗路径。 Slide #3 我认为首先许多美国患者迥异于英国患者，在你告知他们患了直肠癌后，他们在当次就诊 剩余时间内的注意力很可能会变得很差。对患者进行的一些研究显示，在你做出诊断后他 们能记起的东西寥寥无几。因此也许优化对这些TME患者护理的第一步是再次与他们会 面，这时他们已经从最初的震惊中恢复过来，开始了解他们所患疾病的相关知识以及日渐 复杂的诊疗路径，这其中就包括了大家刚才听到的影像学检查。让患者对他们对接下来将 会发生的事情形成现实的期待是一大难点，而且许多患者会对病情的发展做出严重错误的 预判。在这方面，我们相比于约20年前已经有了长足的进步，当时，做出诊断后我们相对 较少做进一步的分期检查，而是直接进行手术——现在我们的处理方式大不相同了。 Slide #4 因此当你做完所有的影像学检查时，优化TME 的第一步是挑选出需要接受放化疗的患者， 以达到降低分期和改善环周切缘的目的。但是可能同等重要的是，挑选出不需要接受放化 疗的患者——化疗和放疗都会引起相应的副作用，联用的话很可能会比单用引起更多的副 作用。同时我认为临近环周切缘的原发直肠肿瘤与可能接近切缘的淋巴结之间存在很大差 异。当然，在英国，多学科治疗直肠癌的方式已经充分融入到每例患者的术前治疗中，影 像科医师、病理科医师、外科医师从一开始就通力合作来判断最适合患者的治疗方案并做 出相应的重要治疗决策，帮助患者进入正确的路径。如前所述，这可能会推迟外科手术 2~3个月。被我们临床实践采纳的做法还有为结直肠癌患者配备护理专员，他们在访视之 间和期间支持患者，比如帮助回答一些患者在离开医院后突然想到的一些补充问题，并在 患者就诊时陪同患者。如果大家愿意的话，可以把这称为“软性优化护理”，但是我认为从 患者的角度来看，这种实践带来了相当可观的变化。 Slide #5 这样一来护理在他们入院之前早已开始，而且一旦所有的检查完成后，就会有护理门诊来 帮助他们入院，实实在在地讨论入院后的流程，这些沟通目前越来越多地在手术当日进 行，目的是帮助患者了解术后身上的附加设备，如导管、引流管、输液瓶等，并逐步完成 术前检查，包括血液学检查和X线片。 Slide #6 当然，我们努力达成的目标是使患者从手术的第一天起就状态良好——下地不受限、可以 走动、恢复直接进食。所有的这些在10~15年前都是不可想象的。 Slide #7 当然，我们需要真心感谢来自丹麦的Henrik Kehlet教授，我认为他提出的多学科康复的理 念真是一大创举。我从来都不喜欢“快通道手术” 的说法，那会让我想起机场排着的长队。 这是一种全新的患者护理方式。 Slide #8 我们努力的目标是降低手术应激，将机体功能受损的时间从数周缩短至数天。 Slide #9 要达成上述目标，需要做的事情不少。非常抱歉这张幻灯上列出了这么多条目，不过这里 列出了17条原则。这些很重要—— 无鼻胃管、无禁食、及早进食、无引流管、活动，等 等。它们在优化患者护理中起到很大的作用。 Slide #10 现在我们来谈谈手术，这大概是大家更希望深入了解的部分。这些手术颇费时间，我认为 让每个参与其中的人感到舒适至关重要。先说患者，你让他们躺在什么上面——是躺在凝 胶床垫上，还是躺在褶皱的床单上呢？你是否使用了豆袋，并让患者以一种舒适的方式躺 着？他们的肩膀有没有受到支撑？双腿呢？我认为实际上这些是至关重要的。我们一般使 用可调节腿部支撑的桌子，这样患者术中大部分时间保持仰卧，仅在打钉枪时将双腿换到 Lloyd-Davies位置。对于外科医师来说，桌子保持在适当高度非常重要，当你的手臂接近 于水平位置时，与处于螳螂位时差异很大。另外你的镜头柄是否握持舒适？如果不舒适的 话，你获得的图片质量要差很多。 Slide #11 我在此不展开讨论麻醉，但优化护理的关键要素之一是围手术期液体限制。这项在8家医 院开展的多