MSD318重症肺炎诊治策略-慧课件.ppt

重症肺炎的诊断与治疗 主要内容 重症社区获得性肺炎的诊断 重症肺炎病原学的判断 重症肺炎的抗生素应用 主要内容 重症社区获得性肺炎的诊断 重症肺炎病原学的判断 重症肺炎的抗生素应用 重症社区获得性肺炎的诊断 重症社区获得性肺炎目前在国内外无统一的标准 《诸福棠实用儿科学》：有无呼吸系统以外系统受累 WHO 在儿童急性呼吸道感染防治规划中将 2 个月~ 5 岁下胸部吸气性凹陷，同时出现中央性紫绀、拒食、间歇性呼吸暂停、呻吟考虑重度肺炎。均为肺部炎症病变引起的缺氧呼吸困难表现，未考虑是否有肺外表现 英国胸科学会 (BTS) 的重症肺炎标准： 全身中毒症状重及呼吸系统严重受累为诊断的首要条件，即同时满足以下两条: 体温 ＞ 38. 5 ℃，全身中毒症状重，或有超高热 呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部 X 线示片状阴影 此外，满足下列三条中的一条方可诊断为重症肺炎： 有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克中的任一项 并脓胸、脓气胸和( 或) 败血症、中毒性肠麻痹 多器官功能障碍 主要内容 重症社区获得性肺炎的诊断 重症肺炎病原学的判断 重症肺炎的抗生素应用 CRP是主要在 IL-6 等细胞因子介导下由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，其本身为非特异性，在细菌性肺炎及肺炎支原体肺炎患儿升高明显，有研究显示当 CＲP ＞100 mg/L 时不可能是病毒感染 对 CRP 的动态监测可帮助判断重症肺炎患者的预后，经抗感染治疗后 CRP短期内下降的重症肺炎患者预后良好 PCT检测 PCT 是无激素活性的降钙素前肽物质，出现在血液循环中即被降解为不成熟的降钙素，在健康人血清中水平极低 当发生严重细菌感染时，PCT 整个分子可释放入血，其浓度可增高10000倍 PCT 的生成快，半衰期约为 20 ～24 h，在体内稳定性很好，优于 ESＲ、CＲP 等炎症指标。 目前血清 PCT 是一种较常用于早期检测细菌感染的指标，而且感染越重，PCT 值越高。在重症肺炎患者中，PCT 水平显著增高 PCT 越高并发症越多，死亡率越高，PCT 持续升高提示预后不良及治疗无效 主要内容 重症社区获得性肺炎的诊断 重症肺炎病原学的判断 重症肺炎的抗生素应用 大肠埃希氏菌药物敏感性分析 肺炎克雷伯菌药物敏感性分析 铜绿假单胞菌药物敏感性分析 不动杆菌药物敏感性分析--敏感率都在70%以下，单药治疗不可靠 主要致病菌分析 1、肠杆菌科细菌： 大肠埃希菌对美洛培南和亚胺培南仍保持100%敏感，但是对厄他培南有约0.4%的中敏率；肺炎克雷伯菌肺炎亚种对美洛培南和亚胺培南的耐药率为0%，中敏率为1.1%，对厄他培南的耐药率达到了3.2%；对β-内酰胺类/酶抑制剂复合制、阿米卡星、头孢西丁等也具有较高的敏感性。但对目前临床常用的头孢菌素类和喹诺酮类抗菌药的耐药率均较高，尤其是大肠埃希菌，临床医生经验用药时应注意。 2、非发酵革兰阴性菌：铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率在12%左右，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率超过45%。其中鲍曼不动杆菌对其余药物耐药率多超过50%左右。 3、金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素耐药率在80%左右，不适合用于该菌的经验治疗； 对利奈唑胺、万古霉素的敏感率为100%，可用于MRSA感染的治疗。 初始经验治疗选择哪种抗生素更可靠？ 碳青霉烯类-- 亚安培南 or 美罗培南？ 酶抑制剂复合制剂？ 谢谢！ 鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯 * 1.39版热病/桑福德抗微生物治疗指南 2.40版热病/桑福德抗微生物治疗指南 3.41版热病/桑福德抗微生物治疗指南 39-41版热病/桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗 若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若亚胺培南耐药，可用多粘菌素E HAP：医院获得性肺炎 MDR鲍曼不动杆菌感染：亚胺培南+头孢哌酮/舒巴坦联合治疗 * 对25株MDR或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好 头孢哌酮/舒巴坦 多西环素 利福平 奈替米星 莫西沙星 百分比 + 亚胺培南 1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243–246 2.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24 FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC 文献中FICIs的判断： FICIs≤0.5 协同作用；0.5 FICIs≤4.0 相加作