ACS抗凝全面管理策略探索课件.ppt

小结 给药时机的把握需充分考量药物的作用机制 依诺肝素有效抗凝时间持续8小时，基于这一机制灵活调整PCI术前抗凝方案，实现PCI患者更佳临床净获益 给药剂量的摸索 给药时机的把握 给药方法的转换 STEMI领域 抗凝策略的探索 UA/NSTEMI领域 抗凝策略的形成 PPCI患者的获益有赖于快速可靠的抗凝 Br J Clin Pharmacol, 2005. 60(4): p. 364-73. Lancet, 2011. 378(9792): p. 693-703 依诺肝素静脉注射起效迅速、抗凝效果可预测 - 依诺肝素0.5mg/kg单次静脉注射立即起效，抗Xa活性超过 0.5IU/ml，有效抗凝时间可维持2.7小时 依诺肝素可有效对抗ACS病理机制中起关键作用的因素： - 与内皮细胞的亲和力和抗炎作用较弱 - 对von Willebrand因子释放和糖蛋白Ib/IX受体作用显著 保障STEMI患者90min内行PPCI 有效降低STEMI患者缺血风险 PPCI：直接PCI STEMI → PPCI PPCI 依诺肝素 0.5mg/kg iv. ×4.6d 用或不用血小板GP Iib/IIIa受体抑制剂 UFH iv. × 4.1d 合用血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时50～70 U/kg，不合用时70～100 U/kg 依诺肝素 ih. UFH iv. 或 ih. 随访30天结果 依诺肝素较UFH显著降低死亡、再发MI或ACS、或紧急血运重建次要终点事件发生风险41%（11.3% vs. 6.7%，P=0.015） Lancet, 2011. 378(9792): p. 693-703 ATOLL研究设计： 随访时间（天） 次要终点发生率（%） 依诺肝素 RRR 41% PPCI术前静脉注射依诺肝素，显著降低缺血风险 权衡缺血-出血平衡，依诺肝素改善主要终点 依诺肝素降低死亡、并发MI、手术失败或大出血主要终点达17%（34%vs.28%，P=0.06） 患者百分比（%） RRR 17% Lancet, 2011. 378(9792): p. 693-703 依诺肝素在PPCI患者中实现显著临床净获益 平均使用依诺肝素4.6天治疗较UFH（4.1天）降低死亡、并发MI、大出血终点事件发生危险达32%（15%vs.10%，P=0.03） 患者百分比（%） RRR 32% Lancet, 2011. 378(9792): p. 693-703 小结 基于依诺肝素静脉注射起效迅速、抗凝效果可预测的特点，以及有效对抗ACS病理机制中关键因素的特性，灵活转换给药方式，为PPCI患者实现显著净获益 多项临床研究的荟萃分析：在STEMI患者，依诺肝素临床净获益优于普通肝素 27,000例患者的荟萃分析研究显示：依诺肝素临床净获益（死亡/再发MI/大出血）优于UFH Eur Heart J, 2007. 28(17): p. 2077-86. 最终临床广泛获益 抗凝药物研发 RCT研究在经选择人群中验证疗效和安全性 上市后出血或其他不良反应的监测 临床实际应用验证试验结果的可靠性 真实世界安全性监测显示：无论CRUSADE出血评分分层如何，接受LMWH治疗的NSTEMI患者大出血比例显著低于UFH JACC Cardiovasc Interv, 2010. 3(11): p. 1166-77 大出血事件发生率（%） CRUSADE评分 依诺肝素在ACS领域的应用得到权威机构的一致推荐 病种/治疗方式 推荐机构 指南名称 推荐类别 证据级别 STEMI 中华医学会心血管病学分会 2010急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[1] I类推荐 C ACC/AHA 2007 STEMI患者管理指南[2] A UA/NSTEMI ACCF/AHA 2011 UA/NSTEMI患者管理指南[3] A ESC 2011 NSTE-ACS患者管理指南[4] B PCI ACCF/AHA/SCAI 2011 PCI指南[5] B 1.中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志, 2010. 38(8). 2.Antman, E.M., Hand, M., Armstrong, P.W., et alJ Am Coll Cardiol, 2008. 51(2): p. 210-47. 3.Wright, R.S., Anderson, J.L., Adams, C.D., et al., Circulation, 2011. 123(18): p. 2022-60. 4.Hamm, C.W., Bassand, J.P., Agewall, S., et al., Eur He