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人工肝治疗重症肝炎临床进展 温州市第二人民医院感染科 蒋贤高 发展历史 人工肝脏（artificial liver）简称人工肝 人工器官的研制广泛应用于20世纪医学领域中 一项重要进步 1956年sorrention证明了新鲜肝组织匀浆的解毒能力，首次提出人工肝概念 发展历史 分两个方面： 传统血液净化 人工肝支持系统发展 人工心脏：心脏像个泵，体外循环机、呼吸机创造心外科奇迹。 人工肾：肾脏像个过滤器，血液透析、肾移植。 人工肝：肝脏是人体中最复杂器官。肝脏即是一个化工厂，是解毒排泄、代谢（蛋白质、脂肪、糖），营养加工等的重要脏器。 人工肝的概念 人工肝脏的分类 人工肝适应症 重症肝炎诊断 治疗 人工肝脏临床应用的意义 人工肝治疗中不良反应及处理 禁忌症 展望 人工肝的概念 肝功衰竭 导致严重的生理紊乱，肝坏死细胞大块毒性物质积聚，高胆红素血症、内毒素、白蛋白代谢障碍、凝血因子减少 影响肝细胞再生功能，临床出现严重表现。 基于肝细胞的强大的再生能力 人工肝的概念 人工肝→通过体外的机械、化学装置，暂时担负起部分或代替严重病变的肝脏功能。 清除各种有毒物质：胆红素、胆酸、肌酐、血氨、内毒素、代谢产物、炎性细胞因子 代偿肝脏的代谢功能 肝细胞得以再生，自体的肝细胞恢复，改善病人内环境，使病人能渡过危险期而获生存 进行肝移植：肝移植术前、术后都应用人工肝 人工肝的概念 人工肝→主要是通过“功能替代” 内科综合药物治疗→主要是通过功能加强治疗 由于人工肝以体外支持和功能替代为主，又称人工肝支持系统 人工肝的概念 人工肝脏的分类 人工肝适应症 重症肝炎诊断 治疗 人工肝脏临床应用的意义 人工肝治疗中不良反应及处理 禁忌症 展望 人工肝脏的分类 非生物型人工肝 血液透析 全血/血浆灌流 血浆置换 功能： 以解毒为主 补充体内所需物质（血浆置换） 调节机体内环境紊乱 人工肝脏的分类 生物型人工肝 指以人工培养的肝细胞为基础构造的体外生物反应装置 同种、异种生物的全肝 肝组织片、培养的肝细胞 与生物合成材料结合，组装而成的体外装置 人工肝脏的分类 混合型人工肝 由生物及非生物部分共同构成人工肝 替代肝脏解毒、合成、生物转化功能 人工肝脏的分类 MARS（Molecular Adsorbent Recirculating System）分子吸附再循环。1999年以来，欧洲、亚洲部分地区始用于临床，治疗各种急、慢性肝功衰竭及并发症 白蛋白透析器：主要结构肝脏是多种物质的合成代谢中心 为“人工智能膜”，该膜可允许病人血液中的蛋白结合毒素在膜的内外进行交换 血液透析器：透析小分子毒素和水分 活性炭吸附罐：吸附循环中的毒素 阳离子树脂吸附罐：利用不同电荷吸附白蛋白结合毒素加以清除 人工肝的概念 人工肝脏的分类 人工肝适应症 重症肝炎诊断 治疗 人工肝脏临床应用的意义 人工肝治疗中不良反应及处理 禁忌症 展望 人工肝适应症 急性、亚急性重症肝炎（病毒、药物、中毒、酒精等） 慢性重症肝炎 高胆红素血症 高内毒素血症 自身免疫性疾病（原发性、胆汁性肝硬化） 人工肝适应症 肝脏移植前的过渡治疗 肝脏移植后的无肝期替代治疗 肝性脑病 肝肾综合症 高脂血症 人工肝的概念 人工肝脏的分类 人工肝适应症 重症肝炎诊断 治疗 人工肝脏临床应用的意义 人工肝治疗中不良反应及处理 禁忌症 展望 重症肝炎诊断 临床分型 急性重症肝炎：爆发性肝衰竭，肝细胞广泛坏死，黄疸出现，2周内发生肝性脑病、脑水肿 亚重肝：4~24周（早、中、晚期）黄疸进行性加深，腹水，出血，昏迷 慢重肝：半年以上 重症肝炎诊断 临床表现 早期表现： 黄疸：进行性加深，总Bil＞170umol/l，每日Bil升高速度＞17umol/l 低热：肝细胞持续坏死，内毒素血症，预后不良 全身情况：极差，食欲↓，倦怠，乏力，烦躁不安 呃逆，恶心，频繁呕吐，腹胀 出血倾向：皮肤瘀点、瘀斑，胃出血，凝血障碍 重症肝炎诊断 临床表现 早期表现： 腹水迅速出现，低蛋白血症，门脉高压 性格改变，意识障碍，肝昏迷先兆 进行性肝缩小，肝臭，朴翼性震颤（+） 心率加速，低血压 其它神经系统表现 重症肝炎诊断 临床表现 极期、后期（各脏器功能衰竭）： 肝性脑病 脑水肿 凝血障碍出血（PC质量异常，凝血因子合成障碍） 感染 肾功衰竭 重症肝炎诊断 临床表现 极期、后期（各脏器功能衰竭）： 低血压 低血糖 低氧血症、肺水肿 电解质紊乱与酸碱紊乱，低、低K+、低Na+、低Mg 心律紊乱 重症肝炎诊断 判断预后指标 TBil﹥170umol/l，每日上升17umol/l AST/ALT比值﹥1.2倍 TBil/ALT﹥2，胆酶分离，预后差 TBil/GGT﹥2 血清白蛋白﹤30g/l PTa活动度，正常80%以上 轻50% 中30~50%