临床药师药师在门诊诊疗中模式探讨_徐航课件.ppt

抗 凝 门 诊 人 次 抗凝门诊患者抗凝达标率 BOUNDA Guy-Armel1,郝智慧1,葛卫红等.世界各地抗凝门诊简介及其对中国内地抗凝管理的启示[J].中国临床药学杂志,2010,19(4):257-261. 抗 凝 门 诊 的 其 他 效 益 提高患者满意度 —在我院第三方满意度调查中，AC患者相比仅医生管理患者的满意度更高(99.67分vs86.67分)。 提高患者复诊率 —使患者获得更周到细致的药学监护 积累大量的研究数据 华 法 林 的 药 学 监 护——自我管理 案 例 分 享 病例介绍 患者，女，35岁，身高162cm，体重47Kg 3年前因“风湿性心脏病”行“二尖瓣机械瓣置换术” 术后长期服用华法林3mg，INR控制在1.7-2.6 孕5周 华法林致胎儿畸形 流产、早产、死胎 胎儿鼻发育不良 胎儿骨骺脱离 胎儿视神经萎缩 胎儿脑小 胎儿精神发育迟缓 李涛,赖怡,等.机械瓣膜置换术后孕早期肝素替代抗凝治疗对妊娠结局影响的Meta分析[J].中国循证医学杂志.2008,8(1):42-48. 因 VTE 接 受 治 疗 的 妇 女 考虑怀孕 小结 妊娠期 推荐用UFH 或LMWH 替代VKA (证据1A 级) 钱苏宁, 边旭明.静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、抗栓治疗与妊娠[J].中国实用妇科与产科杂志.2009,25(5):321-323. Gordon H. Guyatt,Elie A. Akl,Mark Crowther,et al.Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [J].Chest.2012,141(2)(suppl):7s-47s. 推荐使用 LMWH优于 VKA 妊娠1-3个月（证据1A） 妊娠3-6个月（证据1B） 妊娠6-9个月（证据1B） 临近分娩的妊娠最后阶段（证据1A） 肝素或者低分子肝素 VS 华法林 考虑怀孕 哺乳期 小结 UFH 或LMWH 华法林 王世杰,李斌,谢延坤.机械心脏瓣膜置换术后妊娠期抗凝治疗临床研究[J].中国妇幼保健.2012,27:2364-2366. 分子量大，不能透过胎盘，理论上对胎儿安全。 但肝素可能通过螯合作用间接引起胚胎或胎儿钙离子缺乏，造成胚胎或胎儿损伤。 肝素抗凝时母亲的并发症和病死率高于华法林 分子量小，可以通过胎盘进入胎儿体内 引起母胎凝血功能障碍,特别是造成胎儿畸形。 妊娠不良结局可能与华法林剂量有关。当华法林每日剂量超过5 mg 时，妊娠并发症增多。 方案一 妊娠全程使用肝素 方案二 肝素 华法林 肝素 方案三 妊娠全程使用华法林 案 例 分 享 药师建议 停用华法林 LMWH 40mg SC q12h 立即及2周后复查血常规 随诊 案 例 分 享 X109/L H I T ! 案 例 分 享 Argatroban？ Warfarin？ Fondaparinux？ 案 例 分 享 Thanks 南京大学医学院附属鼓楼医院 徐航 njglyyxh@126.com 牧草中走出的“耗子药” 1921年，一种奇怪的现象在加拿大和美国北部的很多牧场中逐渐蔓延开来。牛羊们突然之间变得非常脆弱，伤口出血之后血液无法正常凝固，一些平素看起来不足以威胁生命的操作，比如阉割或去角，这次却让它们流血不止而死去。奇怪的是，这些牲畜的生活环境和所吃的饲料与往年并没有两样，这让牧场主们百思不得其解。 为揪出离奇事件的元凶，加拿大兽医病理学家弗兰克·斯科菲尔德（Frank Schofield）对此进行了调查。他发现在这一年，天气异常温暖，以至于农场储存的牧草（为豆科草木犀属植物，俗称野苜蓿）发霉腐败，因此推测这些发霉的牧草造成了牲畜的凝血功能障碍。斯科菲尔德把新鲜和发霉的牧草分别喂给兔子，结果吃发霉牧草的兔子发生了异常出血，而吃新鲜牧草的兔子则安然无恙，由此证实了自己的猜想。 1940年，化学家卡尔·保罗·林克（Karl Paul Link）从这些发霉的牧草中最终分离出了具有抗凝血作用的物质，并确定了它的结构。这是一种双香豆素类的物质，由两分子香豆素类物质结合而成。 香豆素类物质在植物中非常常见，草木犀的甜美香气就来自这些物质（这也是它被称为“Sweet Clover”（香甜的三叶草）的原因，这种植物其实尝起来是苦的）。单体的香豆素分子本身并不会引起凝血障碍，而当两分子结合在一起形成双香豆素结