危急重症识别.ppt

小儿危急重症的识别 黄石市中心医院儿科 周武斌 危重症 是指危及生命的疾病状态，若不给予及时干预，患儿可能在短时间内死亡。不仅在儿科急诊、门诊、病房，甚至在社区医院都有可能遇到危重患者，即使临床经验丰富的高年资儿科医生对此类患者的处理也如履薄冰。 一是由于危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险；另是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展更难以预料和控制，易引发医患矛盾。 对于危重患儿的识别和危重程度评估关系到治疗策略、预后评价、疗效判定等诸多方面。 重要生命体征的简易监测 危重症的识别 重要生命体征的简易监测——呼吸监护 （一）呼吸频率 1.过快：通气和（或）换气功能障碍的早、中期，如肺部感染、肺水肿、哮喘、液（气）胸、纵膈气肿、充血性心衰、休克、气管异物、严重贫血、大量腹水或严重腹胀等，呼吸频率进行性加快。呼吸快而费力又无气道梗阻则常见于ARDS。此外，呼吸增快也见于发热时。 2.过慢：多为呼吸衰竭的晚期表现。如极重症肺炎、严重气道梗阻、哮喘持续状态长时间未缓解以及颅内病变所致中枢性呼吸衰竭等。当呼吸困难加重而频率又快减慢时，多因呼吸肌疲劳所致。（气管插管指征）。 重要生命体征的简易监测——呼吸监护 （二）呼吸幅度 1.浅快：多见于肺炎，尤以婴儿肺炎为著。也见于间质性肺水肿、肺循环淤血等。 2.深大：代谢性酸中毒，颅内病变和（或）颅内高压及休克早期的过度换气。 （三）呼吸节律 1.偶有深浅变化或暂停（无三凹征）：见于中枢神经系统功能紊乱（感染、出血、中毒）或代谢障碍（脱水、酸中毒）及中枢性呼吸衰竭早期。 2.呼吸形式和节律明显改变：常见于严重颅内高压、脑干受压、脑病先兆及代谢紊乱等。 重要生命体征的简易监测——呼吸监护 3.潮式呼吸 ： 见于两侧大脑半球功能不海马沟回疝早期、代谢紊乱等。 4.呼吸深快：见于脑桥病变、缺氧、低血糖等。 5.深浅快慢明显不规则：见于延脑病变，多为呼吸即将停止的先兆。 6.过度换气：见于糖尿病、尿毒症、水杨酸中毒、中枢神经源性通气过度 7.深粗（常伴鼾音）:脑出血时可见 8.缓慢不规则且浅而弱：提示颅内高压危重如枕骨大孔疝。 9.反复呼吸暂停：多见于CNS病变、颅内高压、还见于早产儿、抽搐或喉痉挛（乳幼儿多见） 重要生命体征的简易监测——呼吸监护 （四）呼吸肌运动 1.吸气运动强烈、三凹征明显：多见于气道不完全梗阻，如鼻咽炎、咽后壁脓肿、会厌炎、喉气管支气管炎、气管异物、先天性喉气管软化症等。 2.呼吸困难为主、呼气延长伴喘鸣：主要见于支气管哮喘、毛细支气管炎、肺气肿及胸廓运动受限等。 （五）胸廓运动 1.双侧胸廓起伏不对称：一侧塌陷（肺不张或大片肺实变）或一侧饱满（肺气肿或胸腔大量积液、积气） 2.胸腹式呼吸矛盾运动：多见于呼吸肌麻痹（神经肌肉病变） （六）气管位置 （七）双肺呼吸音 重要生命体征的简易监测——意识监护 （一）判断意识障碍的程度 昏迷 是指处于对外界刺激物反应状态，而且不能被唤醒去认识自己或周围环境。简而言之，昏迷就是不能唤醒、反应缺乏 浅昏迷 患儿对周围的光、声等的反应消失，但对强烈的痛觉刺激能引起肢体简单的防御性运动，部分浅或深反射仍可存在，有时可有无目的的四肢舞动或谵语 深昏迷 患儿对外界的一切刺激，包括强烈的痛觉刺激无反应，四肢肌肉松软，浅、深反射及病理反射消失，尤其是角膜、结膜、对光反射消失，咽或吞咽反射亦不存在，肢体动作消失，生命体征（R、P、BP）存在，但可出现不同程度的障碍 重要生命体征的简易监测——意识监护 重要生命体征的简易监测——意识监护 Glasgow昏迷评分法 14分为正常或基本正常 9分或低于9分应进一步定位和定性 3分为意识完全丧失 分数减低表明意识障碍正在加重 重要生命体征的简易监测——意识监护 坂本婴儿意识水平评分法 重要生命体征的简易监测——意识监护 （二）主要神经体征监护内容 1.神经定位体征：颅内结构受损的幕上型，初期既有定位体征，二幕下型多首先出现脑干功能障碍，如突然昏迷，且常伴颅神经麻痹。全身性、脑外疾病（中毒性、代谢性或感染）所致意识障碍多不伴神经定位体征，即使出现也晚于意识障碍，且表现多种多样，难以定位，一旦出现多为对称性。 2.呼吸形式 ：见前呼吸监护 3.对光反应瞳孔大小：多数代谢性脑病及麻醉药、巴比妥（安定）中毒时瞳孔均缩小，但仍保持对光反应。严重脑缺氧缺血可瞳孔显著散大与固定 重要生命体征的简易监测——意识监护 4.肌张力：