危重患者镇静与镇痛课件.ppt

重症患者的镇静与镇痛 概述 无机械通气患者的镇静 机械通气患者的镇静 肝肾功能障碍患者的镇静 意识障碍患者的镇静 每日唤醒镇静策略 无机械通气患者的镇静 目的是缓解患者紧张、焦虑状态，防止躁动及意外事件，保持良好睡眠 按需给予单次剂量： 咪达唑仑 3～5mg IV 地西泮 2.5 ～5mg PO 机械通气患者的镇静 目标是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通气的有效性，避免过度镇静。 镇静要以有效的镇痛为基础。 咪达唑仑深度镇静更可靠，但苏醒时间长（2.8～30h）。 丙泊酚苏醒和拔管更迅速(0.25～2.5h) 、可靠,对于创伤患者易出现镇静不足。 劳拉西泮只需较小剂量即可达到镇静目标，更易管理，但易产生过度镇静。 肝肾功能障碍患者的镇静 苯二氮卓类如咪达唑仑通过肝脏微粒体氧化酶氧化，肾脏排泄，肝肾功能不良者，药物易蓄积，出现呼吸抑制及苏醒延迟，因此，应避免长时间、大剂量应用咪达唑仑。 丙泊酚对于肝肾功能障碍患者是良好的选择。 丙泊酚对咪达唑仑和芬太尼有代谢抑制作用，使两者清除半衰期显著延长。 意识障碍患者的镇静 明确意识障碍的原因 以控制躁动为目的 避免长时间、大剂量使用可能使苏醒延迟的镇静剂 使用异丙酚镇静不以降低颅内压为目的，防止颅内灌注压下降 密切观察格拉斯哥昏迷评分以及瞳孔变化 实施每日两次唤醒计划 建议采用多种镇静剂加短效镇痛药联合治疗，动态观察意识状态，及时调整药物 每日唤醒镇静策略 在适当镇痛基础上，根据镇静深度评分调整镇静药剂量，达到理想的镇静状态。 每日上午停所有镇静、镇痛药，直至患者完全清醒并作出指令性动作（如抬高右手或闭眼）后，开始进行自主呼吸评判（SBT）、脱机实验和锻炼。 再次上呼吸机时，以停药时镇静剂的1/2剂量开始镇静，并逐渐调整剂量直至患者达到理想镇静状态。 镇静与镇痛指征 减轻焦虑：监护仪、呼吸机、与亲人分离、噪声、疼痛、频繁吸痰、伤口、侵入性操作等 缓解疼痛：基础疾病、伤口、引流管等 提高对操作的耐受性：机械通气、CRRT、抽血、换药等 降低基础代谢 其他指征：减轻痛苦记忆 镇静-镇痛疗效评价 镇静状态评估系统 1.Ramsay镇静深度评分 2.镇静-躁动评分（Sedation-Agitation Scale,SAS)） 3.运动反应估价评分（Motor Activity Assessment Scale,MASS） 4.里士满躁动-镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS） Ramsay 镇静深度评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者兼有 2 清醒 能合作，定位良好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应较快 5 睡眠 反应迟缓 6 睡眠 无反应 Ramsay镇静评分系统评价 最早提出 应用最广泛 分为6级 维持患者2～4分镇静深度为宜 评分系统略显简单 镇静-躁动评分（SAS） 分值 状态 临床症状 1 不能唤醒 对伤害性刺激无反应或有轻微反应，无法交流或对指令应答 2 非常镇静 对身体的刺激能唤醒，但无法交流或对指令应答，能自发移动 3 镇静 能被呼喊或轻摇唤醒，但随后又入睡，但能对简单指令应答 4 安静合作 安静、易醒，能对指令应答 5 激惹 紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能使其平静 6 非常激惹 尽管经常口头提醒仍不能平静，咬气管导管，需要固定患者肢体 7 危险激惹 患者试图拔出气管导管或输液管，攀越床栏，攻击医护人员， 不 停翻滚 ，对伤害性刺激无反应 SAS评分系统评价 注重患者是否存在过激反应。 理想分值为4分，高于4分需加大镇静药剂量，低于4分需减少剂量。 “非常镇静”与