危重病医学 危重患者镇静与镇痛课件.ppt

焦虑患者皮质醇变化 焦虑患者血糖变化 焦虑患者心率变化 焦虑患者血压变化(收缩压) 焦虑患者心律失常发生率 为什么ICU患者需要镇静镇痛 ? 身体应激：环境，监测，机械通气 心理应激：恐惧、焦虑、疼痛 神经内分泌改变：皮质激素、ACTH 病理生理改变：代谢、内环境紊乱 机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等 一、危重患者的镇静 （一）危重患者镇静的目的与指征 1.精神障碍的治疗 创伤后应激紊乱（PTSD） 术后精神障碍综合征（PMDS） 术后急性精神混乱状态 术后谵妄 术后认知障碍 （一）危重患者镇静的目的与指征 2.辅助床边诊断性操作或治疗 无机械通气患者的镇静：目的是缓解患者紧张、焦虑状态，防止躁动及意外事件。 机械通气患者的镇静：目的是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通气的有效性，避免过度镇静。 SAS镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分 （一）危重患者镇静的目的与指征 3.诱导患者睡眠 睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。 失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。 （一）危重患者镇静的目的与指征 4.减轻应激反应 降低病人的应激反应和代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担，从而减少应激对机体的损害，加快机体恢复。 （二）镇静深度的监测 （二）镇静深度的监测 White评分标准： 1分：清醒、警觉。 2分：清醒但嗜睡。 3分：嗜睡易唤醒。 4分：入睡．但物理刺激可唤醒。 5分：入睡，不可唤醒。 （二）镇静深度的监测 Brussels镇静评分（Brusselssedationscale) 1分：不能被唤醒。 2分：对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应。 3分：对声音刺激有反应。 4分：清醒且平静。 5分：激动。 此评分法相对简单易记，各级别之间差别明显。 （三）常用镇静镇静药物 医学“神话”的水平－－ 呼之即睡，唤之即醒 理想药物应具备以下特征： 1.对呼吸和循环抑制轻微 2.不影响其他药物的生物降解 3.消除方式不依赖于肝肾和肺功能 4.消除半衰期短，且代谢产物无生物活性 5.无药物蓄积作用 丙泊酚 是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚可产生遗忘作用和抗惊厥作用。 丙泊酚 推荐意见 1、对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 2、需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 3、短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。 4、长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。 5、对接受镇静治疗的病人，应实施每日唤醒计划。 6、 镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。 二、危重患者的镇痛 （一）疼痛评估 （二）常用镇痛药物 （三）镇痛方法 视觉模拟评分法（VAS） （二）常用镇痛药物 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 　代表药物如对乙酰氨基酚等。 用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良的病人易产生肝毒性，应予警惕。 对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。 不是ＩＣＵ常用药物 （二）常用镇痛药物 阿片类镇痛药 　理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。 所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异。 　　阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。 阿片类药 特点： 多为相对选择性μ受体激动药 副作用主要是呼吸抑制、血压下降、抑制胃肠蠕动等，老年人尤其明显。 个体差异大 脂溶性和血浆蛋白的结合力两个因素决定阿片类药的起效速度。 抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射，可减弱或消除气管插管引起的躯体及自主神经反射，使患者能耐受气管插管而不引起咳嗽。 吗