危重病人镇静与镇痛2课件.ppt

持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求 负荷剂量：0.5 ~ 1.0 ?g/kg，10 min 输注完成 维持剂量：0.2 ~ 0.7 ?g/kg/hr 起效时间：5 ~ 10 min 右美托咪定 规格：200微克/2ml 右美托咪啶、异丙酚和咪达唑仑3种镇静方案相比，右美托咪啶组谵妄的发生率最低。比较心脏外科老年患者术后应用吗啡或右美托咪啶镇静镇痛治疗，右美托咪啶组谵妄的发生率低和持续时间短。 Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217 Yahya shehabl， F.J.F.I.C.m, et al. Anesthesiology,2009,111:1075-1084. 右美托咪啶副作用与应用限制 副作用 低血压、心动过缓和窦性停搏 暂时性高血压 停药症状 应用限制 严重肝功能损伤 心脏传导阻滞，严重的心功能不全 氟哌利多 药理作用： 氟哌利多(droperidol)属丁酰苯类衍生物.主要作用于边缘系统、下丘脑和黑质-纹状体系统等部位的多巴胺受体,有很强的安定作用和镇吐作用. 与氟哌啶醇相同，特点为体内代谢快，维持时间短。 氟哌利多 神经安定镇痛： 每5mg加芬太尼0.1mg,在2-3分钟为缓慢静注，5-3分钟内如未达一级麻醉状态，可追加半倍至1倍剂量。麻醉前给药，手术前半小时肌注2.5-5mg。 也可以与地佐辛合用。 氟哌利多 不良反应 锥体外系反应较重且常见，急性肌张力障碍在儿童和青少年更易发生，出现明显的扭转痉挛，吞咽困难，静坐不能及类帕金森病。 可出现口干、视物模糊、乏力、便秘、出汗等。 可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为：溢乳、男子女性化乳房、月经失调、闭经。 氟哌利多 不良反应 少数病人可能引起抑郁反应。 可引起注射局部红肿、疼痛、硬结。 可引起低血压。 偶见过敏性皮疹及恶性综合征。 氟哌利多 禁忌症 基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、严重中枢神经抑制状态者、抑郁症及对本品过敏者。 小 结 镇静治疗是ICU救治危重症患者综合方案的组成部分, 是ICU重要救治技术之一。 两个《指南》对ICU的镇静疗法将起到指导和规范的规范作用。 有效的镇痛是镇静必要条件。 * We have a need to assess sedation. In common with almost every medical procedure, sedation and analgesia has risks. Undersedation leads to …. Oversedation leads to… Understanding these effects will minimize the risks. * 三环类（如阿米替林）：1. 直接镇痛作用，尤其对神经痛； 　2. 具有部分阿片样作用：有研究表明使用抗抑郁药的病人，吗啡的需要量明显减小 * 指第一类，麻醉性镇痛药 * 瑞芬太尼是一种超短效亲脂性的阿片类μ受体激动剂，是新一代阿片类麻醉性镇痛剂, 起效迅速、消除快而无蓄积。被誉为21世纪的阿片类药 * 84%，92.5%。消除半衰期。恶心，呕吐，呼吸抑制副反应发生率低 。 舒芬太尼与u1受体结合较芬太尼具有更高的选择性，阿片u受体具有u1与u2两种亚型，：阿片受体u1受体主要作用是镇静，镇痛，使心率减慢：u2受体则与呼吸抑制,欣快感和生理依赖有关。因此舒芬太尼的镇痛效应较芬太尼强而呼吸抑制效应则较芬太尼弱；由于舒芬太尼的分布容积小、消除半衰期短和清除率高，所以其作用持续时间和苏醒时间均短于芬太尼，而且反复用药后很少有蓄积作用。 应用吗啡、芬太尼和舒芬太尼后患者失去知觉的时间分别为15?min、5.9?min和3.0min，恢复速度亦以舒芬太尼最快 * * 酯键。舒芬太尼和阿芬太尼,但它们主要是经肝脏代谢,半衰期和时量半衰期均较长,不利于患者的早期恢复 。 更适合静脉滴注。 * 持续输注后半衰期恒定（3~5分钟），与持续给药时间无关。 * 分次注射或静脉滴注。μ阿片受体类药物的典型不良反应，典型的不良反应有恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压和肌肉强直， 在大剂量、长时间输注后可能引起代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、难治性心力衰竭等严重并发症，甚至导致死亡，即所谓的“丙泊酚输注综合征” * * 高选择性激动α2肾上腺素能受体（α2:α1＝1620:1），其选择性是同类药物可乐定的8倍（α2:α1＝220:1）。被临床视为