嗜铬细胞瘤手术麻醉课件.ppt

;;;;;;是人体重要的内分泌器官 ;肾上腺 ; 细胞可被铬盐染色 ，因此称为嗜铬细胞瘤 主要见于肾上腺髓质，其它含有嗜铬细胞的组织都有可能发生嗜铬细胞肿瘤。 异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可，常与交感神经节相关联，如腹主动脉两侧，肠系膜下静脉、膀胱等部位 ;可分为有功能型和无功能型 大部分为良性，恶性或有转移者约10％ 约85～90％起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起源于两侧肾上腺 ; ※ 肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3／4； ※肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。儿茶酚胺量比正常高20～50倍，甚至高达140倍 ;主要取决于所分泌的激素种类、数量及比例， 以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高；（较为隐匿）： 以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高。;嗜铬细胞瘤 临床表现; 体位改变、压迫腹部、活动或排便时易诱发 可能是阵发性、持续性 或 在持续性高血压的基础之上阵发性加重。血压升高的程度往往较严重。 高血压发作时，常合并三联症：头痛、心悸、出汗 部分病例出现高血压及低血压交替;高血糖 脂肪分解代谢 ↑，消瘦乏力 可见类似甲亢的症状：基础代谢率上升、中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。 ;大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌 心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿 ;麻醉前的评估及准备;（一）病情评估; 应用?、?肾上腺素能受体阻滞剂 纠正低血容量 病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高血 压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善， 患者体重增加，出汗减少，血容量恢复;1、?-受体阻滞剂-酚苄明 ;作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。 围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注射为10~25mg单次注射，根据血压情况可再行追加。 ; 起效快，持续时间短(5～10min) 一般以0.1~0.5mg/min速度滴注，也可将10mg酚妥拉明溶入100ml生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度 ;对有持续性的心律失常或心动过速病人有效，而且适用于?-受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常 应注意避免用?-受体阻滞剂在前，?-受体阻滞剂在后，因为?-受体阻滞后?-受体优势增强，这会引起严重的高血压，甚至会发生严重的并发症 普萘洛尔、艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等;尼卡地平（佩尔） 地尔硫卓（恬尔心） 维拉帕米（异搏定）;硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动、静脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增 硝酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增加周围血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降，从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动;二）补充血容量;三）麻醉前用药;麻醉方法选择及术中管理要点 ; 原则：保持循环稳定、避免缺氧和CO2蓄积 注意：与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变 化导致的合并症----高血压危象、严 重低血压、心律紊乱及低血糖等 ;硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快，但患者常不能耐受牵拉反应，也不能完全消除患者精神紧张，导致血压波动 目前主张以全麻为首选 肥胖病人还可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻），可以减少麻醉的用药量，麻醉效果理想，且 有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发生 ;二）肌松药的选择;三）麻醉性镇痛药的选择;四）吸入麻醉药的选择;五）高血压危象的处理;酚妥拉明1-5mg静脉注射或配成0.01%的溶液静脉点滴 硝普钠50mg溶于5%的葡萄糖液500ml(100ug/ml)中静脉点滴 或用微量泵输入，先从0.5-1.5ug/kg/min的剂量开始，根据血压高低再随时调整，获得满意效果为止 其它药物如硝酸甘油、压宁定、拉贝洛尔等也可应用 ;六）低血压的处理; 根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比例应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素(尤其是双侧肾上腺切除)，使血压恢复正常水平 顽固性低血压，通常需用去甲肾上腺素0.1-0.2mg 推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5%的葡萄糖溶液250ml中，静脉点滴，根据血压调整滴速，可延续到术后 ;七）呼吸管理;八）麻醉恢复期的管理要点;术后（1）高血压;术后（2）低血压;术后（3）低血糖; 嗜铬细胞瘤属少见病，但麻