如何正确书写相关护理 - 副本.ppt

霍邱二院护理部 一、概述 二、意义 三、基本要求 四、护理电子病历使用安全 五、具体要求 （一）体温单﹙生命体征观察单﹚ （二）医嘱单 （三）评估单 （四）护理记录单 （五）健康教育单 一. 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 二. 护理文书书写意义 1.是病人诊断 、抢救、治疗、康复的重要依据。 2.是医疗文书的重要组成部分。 3.是护患纠纷判定法律责任的重要佐证. 4.是护理质量的重要内容。 5.是护理教研的重要资料。 三. 基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书应当使用中文、通用的外文缩写。 2、护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。 3. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业资格的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红笔书写，签于书写者的左侧。 ? 4. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 5. 书写过程中出现错字时，能修改的及时修改，对已打印出的应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 6．因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据时补记，并注明抢救完成时间和补计时间。 7.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。 8、护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。 四、护理电子病历使用安全 1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码 2、护士须经过培训方可从事护理电子病历录入 3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录 4、体温单、护理记录单等护理文书曼也打印 5、如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。 6、护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。 - ? （一）体温单﹙生命体征观察单﹚-用于记录住院病人T、P、R、BP及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。各医院可选择其中之一。 1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 2. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 五、具体要求 ? 用红笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数： 1? 2? 3? 4? 5／Ⅱ? 6／l? 7／2? 8／3? 9／4(用红笔)，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数连续书写14天。 3. 40～42℃之间记录：用红笔纵行填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号 等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。入院、死亡记录时间要精确到分钟。如入院于15时28分，死亡于9时13分 ??? 4. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7：00，15：00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15：00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7：00，15：00 ， 19：00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5℃ 以下，3：00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温,处理措施书写在护理记录单上。 ?? 5. 体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛图的绘制： （1）体温曲线的绘制： ??? ①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。 ②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温 画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，