安徽省相关护理文书书写规范解读.ppt

备用医嘱内容和要求 1．长期备用医嘱（PRN） 1．1有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效。 1．2需要时使用，按长期医嘱处理。 2．临时备用医嘱（SOS） 2．1在12小时有效。 2．2日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。 2．3临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”两字，并在执行栏内签全名。 第四节住院患者入院护理评估记录单 病人入院评估单是患者入院后由责任护士书写的第一次护理记录过程记录，应在本班内评估完毕，一般分通用护理评估记录单通用入院护理评估记录单、通用入院护理评估记录单.doc产科入院患者护理评估记录单产科入院护理评估记录单、产科入院护理评估记录单.doc儿科入院患者护理评估记录单、儿科入院护理评估记录单.doc新生儿科入院患者护理评估记录单新生儿入院护理评估记录单.doc。凡是办理入院手续的患者都要建立本单。 书写内容及要求 入院一般状态评估 1．1判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。 1．2可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。 1．3检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤顔色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等。并观察异常部位和范围。 1．4压疮患者应评估压疮部位、范围和程度。 1．5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）评估单》评分。 1．6跌倒坠床按Morse《跌倒/坠床风险评估单》评分。 1．7管道滑脱按《管道滑脱危险因素评估单》评分。 2．采用表格形式，一律用蓝黑色笔书写，凡栏目有选项的均在评估出的选项上打“√”，若无合适选项，应在其他栏内描述清楚，有横线的地方根据评估结果，填写具体内容，病人不需作评估的项目划“/”。 3．凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估单应在手术室按手术室护理记录单记录。 4．各项内容由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不得抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。 5．急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，等病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。 6．经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，各项评分超过规定的分值，建立相应的动态评估单，进行动态评估并视情况制定相应措施。根据护理计划实行的措施和效果应在护理单中有体现。 第五节 生活自理能力评估单 患者入院后由责任护士根据入院护理评估表反面《生活自理能力（ADL）评估单》评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。 Barthel指数＜60分，需要协助完成日常生活并建立生活自理能力评估单生活自理能力.doc，每日评估，有变化时记录。 40-60分为需要帮助；20-40分为生活需要很大帮助；＜20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖。 第六节 压疮风险评估单 患者入院后由责任护士根据入院护理评估表反面《压疮风险评分表》对患者压疮风险进行评估，评分≤17分建立压疮风险评估单压疮风险评估单（2013.10）.doc。 评分13-17分,每周至少评估1次；评分≤12分的每周评估2次，病情变化随时评估。 评分15-18分有危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；≤12申报难免压疮压疮及高危患者上报、追踪记录单（2013.10）.doc。院外带入压疮24小时内上报。 儿科使用《儿童压疮风险评估表》儿童压疮风险评估单.doc进行皮肤风险评估，评分≤17分建立《儿童压疮风险评估单》。评估次数及上报同成人。 新生儿病室使用《新生儿皮肤风险评估量表》新生儿皮肤风险评估单.doc进行评分，总分≥13分建立《新生儿皮肤风险评估单》进行动态评估，每周评估1次。 第七节 管道滑脱危险因素评估单 患者入院后由责任护士根据入院护理评估表反面《管道滑脱危险因素评估表》评估患者的分值。总分≥13分建立《管道滑脱危险因素评估单》7、管道滑脱危险因素评估表（2013.10）.doc。 科室每班记录，评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。 总分≥13分上报护理部/管道护理小组8、管道滑脱风险上报追踪记录单（2013.10）.doc，发生管道滑脱的按不良事件上报。 第八节 跌倒/坠床风险评估单 患者入院后由责任护士根据入院护理评估表反面Morse《跌倒/坠床风险评估单》评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病