常见内分泌急症诊断和治疗.ppt

低血糖概念 低血糖症：三联征 低血糖：血糖达低血糖水平：伴或不伴低血糖症状 低血糖反应：有低血糖症状，有或无低血糖，与血糖下降速度有关。 症状：与血糖下降速度、程度、 年龄、合并用药、低血糖发生频次、时间段（如夜间）和有无合并糖尿病植物神经病变等多因素有关。 低血糖诊断标准 非糖尿病患者 ＜2.8mmol/L 接受药物治疗糖尿病患者 ≤3.9mmol/L 低血糖分类 严重低血糖 需要旁人帮助，常有意识障碍 症状性低血糖 血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状 无症状性低血糖 血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状 低血糖诊断标准和分类 * 低血糖的临床表现 交感神经兴奋 中枢神经症状 心悸 神志改变 焦虑 认知障碍 出汗 抽搐 饥饿感 昏迷 低血糖的临床表现 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理 屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 * 拮抗激素释放 胰高血糖素 肾上腺素 抑制内源性胰岛素分泌 发生症状： 自主神经系统症状 低血糖神经症状 神经生理学异常 诱发反应 广泛的脑电图变化 认知异常 不能完成 复杂任务 严重神经低血糖症 意识水平下降 抽搐 昏迷 0- 1.0- 2.0- 3.0- 4.0- 5.0- 4.6mmol/L 3.8mmol/L 3.2-2.8mmol/L 3.0-2.4mmol/L 3.0mmol/L 2.8mmol/L 1.5 mmol/L 血 糖 浓 度 2型糖尿病之低血糖 低血糖的原因 体内胰岛素水平增加 胰岛B细胞肿瘤或增生；异位内分泌激素综合征；胰岛素分泌时相异常（IGT或轻型2型糖尿病）；胰岛素促泌剂（尤多见格列苯脲和格列齐特）；外源性胰岛素；胰岛素自身免疫综合征等。 肝糖产生减少或障碍 重症肝病、糖原累积病、空腹或大量饮酒和双胍类药物等 胰岛素敏感增加 垂体前叶功能减退（低血糖危象）、肾上腺功能减退（原发性或继发性）、药物（一般不导致严重低血糖） 能力摄入不足 一般不导致明显低血糖，正常情况下当血糖下降至一定程度（如30mg/dl)，胰岛素分泌被抑制甚至停止，体内脂肪分解，糖异生增加。 可能引起低血糖的药物 胰岛素 磺脲类 非磺脲类胰岛素促泌剂 GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂：少见 其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险（不一定如糖苷酶抑制剂。。。） * 内分泌科糖尿病患者各时点低血糖发生密度 注：低血糖BG≤3.9mmol/L；严重低血糖BG≤2.8mmol/L 35280 152505 131990 105619 113589 89186 112024 79827 820020 N 4.3 18.6 16.1 12.9 13.9 10.9 13.7 9.7 100.0 % 内分泌血糖监测 时点分布 如何预测夜间低血糖？ 指端血糖监测可以帮助预测夜间低血糖 睡前监测： 每天注射2次预混胰岛素的患者，睡前血糖低于6mmol/L，夜间发生生化性低血糖的可能性为80%； 1型糖尿病儿童睡前血糖低于7.5mmol/L即预示夜间低血糖风险 发现1次睡前低血糖能预示未来三天内发生夜间低血糖的风险增加（OR 2.37） 空腹监测：空腹血糖偏低强烈提示前一夜间零点后可能有低血糖发生 Brian Frier and Miles Fisher. Hypoglycemia in clinical diabetes. Second edition. Wiley . 2007. Niskanen L, Virkam?ki A, Hansen JB. Fasting plasma glucose variability as a marker of nocturnal hypoglycemia in diabetes: evidence from the PREDICTIVE study. Diabetes Res Clin Pract. 2009;86(2):e15-8. 重新审视Somogyi现象 30年代末匈牙利学者Michael Somogyi提出夜间低血糖可能诱发次日空腹的反射性高血糖，建议减少晚间胰岛素用量 80年代，Somogyi现象受到质疑，因为夜间低血糖通常维持时间较长，而且不伴有反调节激素的明显升高，空腹高血糖主要是由于循环胰岛素浓度的逐渐减少 床旁血糖监测的数据显示，夜间低血糖不能造成空腹血糖明显升高 应用空腹血糖值推测夜间低血糖风险，共594天，黑色代表低血糖发生，灰色代表可能有低血糖发生； 未发现Somogyi现象 应用空腹血糖值推测夜间低血糖风险，共594天，黑色代表低血糖发生，灰色代表可能有低血糖发生；