小儿急腹症的诊断和治疗课件.ppt

㈡ 仔细、耐心体检： 体检对疾病的诊断有着十分重要的意义，腹部检查对急腹症的诊断具有决定性价值，要多次反复对比进行。 ⒈ 全身情况：生命体征监测，有无脱水、休克等表现，有无心肺病变的表现，有无黄疸（肝胆疾病）、结膜苍白（出血性疾病）、皮疹（流行性脑脊髓膜炎、败血症、过敏性紫癜等）。 ⒉腹部检查： 对是否有急腹症存在以及急腹症属何种性质，最具有诊断和鉴别的意义。 腹部视、触、叩、听，尤其注意腹膜刺激征 的部位、范围和程度，腹股沟区的查体，直肠指诊等。 腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节。触诊检查时，应注意以下几点： ⑴争取小儿合作接受检查，婴幼儿可利用玩具或吸奶；年长儿力求让患儿自己用一个手指，指明疼痛部位或范围； ⑵不合作者，可于啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行检查； ⑶检查者应态度和蔼，手宜温暖，动作轻柔缓慢； ⑷检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，要反复对比各部位的反应，找出压痛及紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查。 应强调三层（轻、中、重）检查法，在施行检查中要注意观察实施各种手法时，患儿面部表情、局部是否拒按、哭叫程度是否严重。 若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症。阑尾炎，右下腹有明显压痛，同时有反跳痛、肌紧张；全腹肌紧张伴压痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹内空腔脏器穿孔。 腹内触及肿块者对疼痛的诊断有重要意义。肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿物；蛔虫性肠梗阻，常在腹痛缓解时，于脐周触及不规则的条索状物；急性肠系膜淋巴结炎，有时可在右下腹触及肿大的淋巴结。 ㈢ 辅助检查 ⒈化验：血常规、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。 ⒉X现检查：诊断急腹症的重要手段。膈下游离气体、肠腔内气液平面或充气扩大的肠袢、双泡征（十二指肠梗阻）、杯状充盈缺损（空气灌肠诊断肠套叠）、钡餐诊断肠旋转不良、钡灌肠诊断巨结肠、结石阴影（尿路结石或胆结石）、右上腹部或右下腹部钙化斑块（胎粪性腹膜炎）等。 ⒊Ｂ超：有无腹水、结石、包块、肠梗阻等，肠盘旋征（诊断肠旋转不良）、同心圆包块（诊断肠套叠）、腹内脏器外伤。 ⒋腹腔穿刺：判断腹水的性质，根据穿刺抽吸所得的肉眼观察和化验结果可将病变分为三类： ⑴有急腹症指征的阳性表现： ①能抽得全血20ml（小儿10 ml）；②红细胞≥1.0×1012/L；③白细胞≥0.5×1012/L；④淀粉酶＞175单位/dl；⑤革兰染色涂片找到细菌；⑥有胆汁；⑦有食物微粒。 ⑵有继续严密观察的指征（中界）：①抽出液目视为粉红色；②红细胞（0.5－1.0）×1012/L（钝性损伤后）；③白细胞（0.1－0.5）×1012/L；④淀粉酶75－175单位/dl。 ⑶可暂时保守治疗的特征：①腹腔灌洗液澄清；②白细胞≤0.1×1012/L；③淀粉酶≤75单位/dl。 ⒌腹部CT、ECT：腹内各脏器改变、美克尔憩室等 ⒍腹腔镜检查：直视腹内各脏器改变。 腹腔镜在小儿急腹症诊断及治疗方面具有极大的优势，腹腔镜以最小的损伤，给予最有针对性的治疗，是内环境稳定的微创术式之一，对腹腔脏器干扰小，对患儿创伤小，术后并发症少、康复快、痛苦小、美容、住院时间明显缩短。 四、小儿外科急腹症的鉴别诊断 首先判断有无外科急腹症？ 其次判断外科急腹症的性质，确定腹痛病因：炎症？穿孔？梗阻？出血？ 最后估计或确定发病的部位和/或器官及病情严重程度 ㈠ 首先判断有无外科急腹症？ ⒈内科急腹症的特点： ⑴有引起腹痛的内科疾病本身固有的症状和体征； ⑵一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛； ⑶发病一般缓慢，腹痛可轻可重，腹痛部位不明确，短期内病情不恶化，喜按。但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。故对原有慢性腹痛者，如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注意急腹症的可能。 ⑷症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛； ⑸发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象； ⑹可有其他部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎，肺部有罗音； ⑺急诊腹透无阳性发现，特殊检查有内科疾病病变的阳性发现。 ⒉外科急腹症的特点： ⑴腹痛起病急，多先于发热或呕吐； ⑵腹痛较剧烈，且部位明确，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化，拒按；常频发呕吐，或呕吐物含粪便； ⑶表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧； ⑷可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失，腹部移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出血性、脓性或胆汁性液体； ⑸可有内出血征象，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等； ⑹腹式