心血管手术麻醉 住院医师培训(安贞).ppt

心肌血供主要发生在心动周期的舒张期，并依赖于主动脉舒张压和室内压梯度以及舒张期的长短。心肌最容易发生缺血的部位是左室的心内膜。心内膜活力比值（EVR）是心肌氧供与氧耗之比，是反映心肌氧供耗平衡的较好指标 EVR= （平均动脉舒张压-肺毛压）×舒张时间/平均收缩压×收缩时间。正常情况下，EVR1,如果EVR0.7,则可发生心肌缺血。当手术病人为缺血性心脏病时，应设法减少心肌氧需，维持氧供 对于先心病患者，应了解异常解剖结构对血流动力学的影响，以及手术造成的结构改变对循环病理生理的改变。 对于继发肺动脉高压的病人，在麻醉处理中应尽量避免增加PAP的因素。增加肺动脉压力的因素有酸中毒、高碳酸血症、低氧血症和浅麻醉，降低肺动脉压力的因素有提高氧分压、低碳酸血症和pH增加 CPB是心脏手术最重要的辅助手段,由主动脉泵、氧合器、管道系统、滤器、变温装置和监测设备等组成。CPB对机体的影响包括血液稀释、低温、全身炎症反应和相关脏器损伤等。 第一类：使肺血增多的充血性先天性心脏病：分为两类（1）左右心腔间存在缺损或主动脉和肺 动脉间存有通道（2）肺静脉充血或体循环血流受阻 第二类：使肺血减少的紫绀型先天性心脏病：病理改变分为三类（1）肺循环血流量不足（2）体静脉血与肺静脉血在心内混合 （3）体静脉血不经肺动脉直接流入主动脉 心脏瓣膜病变 1、根据发病部位分为不同瓣膜的病 变，单瓣膜和复合瓣膜病变2、根据病理改变分为狭窄和关闭不 全，单纯和复合3、根据发病时间分为急性和慢性病变 病理生理共性为跨膜血流异常使心腔的压力或容量负荷增加，心脏的有效CO下降。 1、主动脉缩窄：主动脉的先天发育不良导致的局限或广泛狭窄常见部位是主动脉峡部。小儿病人多合并心内畸形，成年病人多伴有心脏继发损害，少数病人有大血管继发损害。手术包括狭窄切除、人工血管移植、成形和转流 2、胸部主动脉瘤：包括主动脉根部、升主动脉、主动脉弓和胸降主动脉的管壁薄弱，在腔内压力的作用下，局部膨胀扩大形成动脉瘤。常见原因是高血压、动脉粥样硬化和马凡综合征，以及先天发育不良、感染和创伤。 3、主动脉夹层：主动脉中层撕裂后，血液在假腔中流动。是遗传因素与后天因素共同作用的结果。主动脉瘤和主动脉夹层的手术治疗包括主动脉瘤及夹层的切除，人工血管置换，主动脉瓣置换，以及覆膜主动脉内支架置入术等 1、了解小儿病理生理特点以及小儿麻醉基本原则2、了解异常心脏结构对血流动力学的影响3、了解异常心脏结构可能对麻醉作用产生的影响4、了解围术期增加肺动脉压力的因素围术期监测的准确和处理的精确性要求 准确了解瓣膜病理改变性质和程度准确了解病人的心功能现状和治疗情况药物作用反应敏感性和麻醉危险性评估 联合瓣膜病调整麻醉处理原则再次手术 大血管病手术麻醉特殊要求 了解病变部位和性质了解主动脉瓣、心肌血供和心功能状态有创监测位置选择控制血压脑保护、脊髓保护和重要脏器保护血液保护 心血管手术与一般非心脏手术麻醉的主要区别 重要脏器的大手术,危险因素多 熟悉循环生理与病理生理基础，对多指标分析和判断以及快速反应能力、临床经验的积累程度、对麻醉技术的了解程度以及麻醉操作熟练程度都有更高要求。 了解体外循环给麻醉和围术期处理带来的问题（血液稀释，麻醉药物药代，应激反应，低温，凝血和纤溶，全身炎症反应，肺损伤等） 对围术期监测有更高要求，如循环监测（TEE，CO），CNS监测（脑氧饱和度，颅内压），凝血机制监测（肝素水平，TEG，ACT）等。对正性肌力药和血管活性药以及其他心血管用药要有更多了解更重视evidence-based management 个案分析 患者女性，69岁，65kg, 高血压病20年，治疗不规范，一年前急性下壁心梗，因活动受限，心绞痛，心慌气短加重就诊。查：BP:130/50 mmHg, HR:72 bpm, C/T 0.72,ECG示左室下壁运动消失，前壁运动减弱， ECO示：EF 0.28%, 左室舒末68mm, 主动脉瓣轻度反流，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，左房增大。MPAP 62 mmHg。冠造结果。漂浮导管监测示：PAP 44mmHg,PCWP 26mmHg。 术前吗啡10mg, 东莨菪碱0.3mg, 肌注。入室BP142/65mmHg, HR 74bpm, 诱导时给予咪哒唑仑3mg时HR下降至39bpm，BP变化不明显，给予阿托品无明显效果，间断给予异丙肾上腺素2μg两次，心率提高至78bpm, 继续诱导。 手术共搭五支桥，MVP，TVP，停机后肾