循证护理在动脉瘤术后脑血管痉挛中应用课件.ppt

循证护理在蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛中的应用 查房内容 病例介绍 应用循证的预见性护理 循证护理在CVS中的应用 循证护理在药物治疗中的应用 病例介绍 男性患者，55岁，2013.6.17入院。患者主因入院前22小时突发头痛、非喷射性呕吐数次，为咖啡色胃内容物，送至当地医院。当时意识丧失，呼吸浅促，予呼吸机辅助呼吸，CT示：蛛网膜下腔出血、脑室积血，行脑室外引流术后转至我院。入院时患者GCS评分7分（刺痛无睁眼、无发声、刺痛定位），Hunt-Hess分级IV级。急诊行前交通动脉瘤栓塞术，呼吸机辅助呼吸，留置中心静脉。给予抗炎、促醒、预防脑血管痉挛治疗。6.19患者出现GCS评分5分（刺痛无睁眼、无发声、刺痛屈曲），查CT较术后无明显变化。复查造影，示双侧大脑前动脉、前交通动脉、左侧大脑中动脉多发痉挛，并于术中给予大脑前动脉A1段尼莫同2mg稀释后缓慢推注。术后给予脑室外引流、尼莫同静脉泵入及血液动力学治疗。 前言 循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的证据与临床经验、病人需求相结合，获取实证，指导临床护理决策和过程，以提高护理质量，为病人提供科学、经济、有效的护理途径。 1提出循证问题：脑血管痉挛（cerebral vasospasm,CVS） 2查阅循证资料，寻求循证支持 3循证应用 循证资料 脑血管痉挛即“颅内动脉的持续性收缩状态” 是神经外科的常见临床问题，其基础和临床研究是目前国内外神经外科领域内的热点问题之一，特别是动脉瘤性蛛网膜下腔出血致死、致残的重要原因。 1927年Moniz首次进行临床病人脑血管造影 1937年Dandy首次实施开颅手术夹闭颅内动脉瘤 1949年Robertson首先发现了SAH后动脉管径缩小的现象。 1951年Ecker详细描述了脑血管造影图像中的CVS表现。 2008年中华医学会神经外科分会《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》 病因 蛛网膜下腔出血（主要原因） 颅脑手术或血管内介入治疗 结核性和化脓性脑膜炎 偏头痛 高血压性脑病 动脉瘤手术的感性认识（手术视频） aSAH后早期即有55.4%的患者已经了发生节段性血管痉挛，血管直径可减小75.1%  Neurosurg,2003.52(6):1307-1317 病生理机制—钙离子超载：CVS的核心环节 改善预后从早期防治CVS开始！ 应用循证的预见性护理 年龄－影响CVS的独立预测因素，是CVS的独立高危因素 高血糖 高血压 术中低血压 SAH后意识丧失持续的时间 入院时是否发生急性脑水肿 吸烟 症状性CVS风险指数 症状性CVS风险指数确认高危人群 诊断依据：临床症状及脑血管造影 治疗 具体治疗措施的原则：改善血液动力学参数、恢复脑血管自动调节机制、维持有效血容量、保持有效脑灌注、控制颅内压及预防脑水肿 一般性防治措施的核心环节：血压和液体（血容量及电解质平衡）的管理 病因治疗 药物治疗：钙离子拮抗剂、镁剂、罂粟碱及其他药物 血管内治疗 血液动力学治疗 循证应用 意识 循证 如出现进行性意识障碍，或出现昏迷—清醒—昏迷现象，考虑再出血、CVS、脑疝。 措施 急性期每15-30分钟观察一次，病情平稳后每小时观察一次，持续动态监测意识状况。 瞳孔 循证 病侧瞳孔早期缩小，或忽大忽小，为脑疝形成的先兆；病侧瞳孔逐渐扩大超过6mm，边缘不整，对光反射迟钝或消失是小脑幕切迹疝的形成；双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，为脑干损伤或小脑扁桃体疝；双侧瞳孔缩小固定，形状规则，对光反射消失，可能是SAH波及脑桥所致。 措施 急性期每15-30分钟观察一次，病情平稳后每小时观察一次，持续动态监测瞳孔状况。 肢体活动 循证 GCS评分 肌力分级 措施 每小时观察一次，持续动态监测肢体活动状况。 血压 循证 1999年美国卒中协会推荐出血性卒中治疗指南：在出血3天内不要将血压降至140/90mmHg。收缩压200或舒张压110mmHg时应每30-60分钟监测一次，高血压病史者MAP控制在130mmHg以下，术后者MAP控制在110mmHg。因此SAH的血压治疗方案随着病人住院的不同时期而变化，不能一味降压，造成脑灌注不足，加重脑血管痉挛，严重影响预后。 措施 严密观察血压变化，应用药物将血压控制在基础血压的8