心房纤颤药物与非药物治疗课件.ppt

心房纤颤的药物 及非药物治疗 房颤的病因 瓣膜病 高血压，冠心病 首次就诊的房颤，注意有无潜在的原因 甲亢，二尖瓣狭窄，肺栓塞，心包炎 新进发生的房颤，尤其需要除外甲亢 房颤的流行病学 ＞60岁人群 房颤发生率1％ ＞69岁人群 房颤发生率5％ ＞65岁人群 有临床心血管疾病者 9.1％合并房颤； 有亚临床心血管疾病者 4.6％合并房颤 无临床心血管疾病者 1.6％合并房颤 房颤与血栓栓塞 二尖瓣狭窄合并房颤，每年栓塞发生率4～6％ 非瓣膜病房颤病人卒中危险因素：卒中史或TIA（RR22.5），糖尿病（RR1.7），高血压（RR1.6），年龄（年龄每增长10岁，RR增加1.4），心衰，冠心病，左房＞2.5cm/㎡ 年龄＜65岁，无器质性心脏病，无上述危险因素，每年卒中率＜1％ 房颤的诊断 房颤的分类 急性房颤 初次发作的房颤且在48小时以内 慢性房颤：3P分类方法 慢性房颤：3P分类方法 Paroxysmal － 阵发性房颤 房颤反复发作，每次发作时间不超过48小时，可以自动转复为窦性心律 Persistent － 持续性房颤 房颤发作时间超过48小时，不能自发转为窦律，但经过转复处理，可以转为窦律 Permanent － 永久性房颤 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效，不可转复 房颤的治疗 房颤的药物治疗是临床实践中主要选择 防止血栓 减少症状：控制心室率，维持窦律 房颤的非药物治疗方法正在不断发展之中 急性房颤 最初治疗目标：控制心室率 通常可以在24小时内自动转复 24小时内未能转复者：静脉药物转复或同步直流电转复 48小时之内的复律治疗不需抗凝 48小时之内经复律治疗，仍未能转复者：按持续性房颤处理 快速心室率致血流动力学改变：直接同步直流电转复 阵发性房颤 常能自行终止 发作时处理同急性房颤 发作频繁或发作时伴有明显症状者，可以口服维持窦律的药物，以减少发作次数和每次发作持续时间 发作频繁者，也应进行抗凝治疗 持续性房颤的复律治疗 复律 原则上，均应力求恢复窦性心律 特发性、孤立性房颤 心脏结构异常并房颤 房颤时，心房有效收缩消失，心排血量减少达25％以上 Atrial fibrillation begets atrial fibrillation 房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始 复律前 评价复律及维持窦律的可能性 心房大小，房颤持续时间长短 左房大于50mm，或房颤持续时间超过半年～1年，一般不再考虑复律 心房大小，房颤持续时间长短不是复律的禁忌 评估窦房结的功能 复律前 房颤超过48小时复律，应进行抗凝治疗 复律前3周 有观点认为，复律前6小时TEE检查左房，若未见左房内血栓或云雾状回声，可以直接转复，以缩短房颤时间，减轻心房电重构。 安全性? 更为安全的措施是进行充分的抗凝后，复律前6小时同时行TEE检查。 条件，必要性？ 复律前 择期复律的注意事项 临床病情相对稳定时进行（心衰？缺氧？酸中毒？感染？） 急性左心衰好转3个月以上 产后6个月以上 二尖瓣手术（包括二尖瓣介入手术）术后3个月以上 对新近发生栓塞并发症者，不宜复律 复律当日无低血钾 服用洋地黄者，至少停用洋地黄24小时。洋地黄中毒为复律禁忌。 复律前 如准备电复律 与麻醉科联系参加复律 患者或委托人签署知情同意 转复前一天通知次晨禁食 一般选择上午复律 心电监护 建立静脉通路 复律的实施 口服药物复律：Ia、Ic、III类药物 胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁，丙吡胺、索他洛尔 分次口服 普罗帕酮450mg~600mg顿服 成功率？疗程1个月 有效的口服复律药物也可以用于窦律的维持 复律的实施 静脉药物复律 普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、Flecainide、Ibutilide 成功率：35％～75％，静脉胺碘酮复律成功率与安慰剂相似 复律的实施 同步直流电转复 药物转复失败，作为最后的复律机会 也可直接采用电转复方法，复律前，予口服复律药物2周，降低除颤阈 快速心室率致血流动力学改变时，作为紧急的处理措施 150J始，如未复律，予200J，如仍未复律，放弃 成功率：90％，复律后不用药1年窦律维持率仅30％～50％。 复律后 无论采取何种方法，复律成功后，仍需要继续口服维持窦律药物，逐渐减量。维持窦律有效率：50～70％。 胺碘酮 100-400mg/d 肺毒、甲功、窦缓、TdP、光敏、N炎 索他洛尔 160-320mg/d TdP、心衰、窦缓、气道 普罗帕酮 450-900mg/d 室速、心衰、加快房扑时室率 复律后 复律成功后，心房电收缩恢复，但机械收缩并不能立刻恢复（Stun