心房颤动：目前认识和治疗建议-2015课件.ppt

指南更新对非瓣性房颤的血栓栓塞预防的建议 1：抗凝治疗推荐用于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（年龄小于65岁，不分性 别），或者合并可能治疗的禁忌症。（I类适应证 证据水平A） 2：抗凝药物药物的选择应当基于患者发生卒中/血栓.出血的风险，以及净临床收益。 （I类适应证 证据水平A） 3：推荐采用CHA2DS2-VASC评分以评估非瓣膜性房颤患者卒中风险（I类适应证证据水平A） 4：对于CHA2DS2-VASC评分=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤老年患者单用阿司 匹林）发生大出血的风险与口服抗凝药物相似。（ I类适应证 证据水平B） 5：对于CHA2DS2-VASC评分大于等于2的患者，若无禁忌症，口服抗凝治疗采用： 维生素K拮抗剂（INR 2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群）， 或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。 (I类适应证 证据水平A) 6：对于CHA2DS2-VASC评分=1的患者，基于出血风险的评估结果及患者医院，口服抗 凝治疗应当采用：维生素K拮抗剂（INR 2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群）， 或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。 (IIa类适应证 证据水平A) 7：女性患者，年龄小于65岁，患孤立房颤（CHA2DS2-VASC评分=1，由于性别之故） ，卒中风险降低，无需可能治疗。(IIa类适应证 证据水平B) 8：当患者拒绝接受口服抗凝药物时，应当考虑抗血小板治疗，使用阿司匹林75-100mg 联合氯吡格雷75mg qd，或者阿司匹林75-325mg qd （此时疗效更差）。 (IIa类适应证 证据水平B) 抗凝治疗的范围扩大 （1）抗凝治疗的范围扩大 ；与过去的房颤治疗有所不同如年龄因素，性别因素，血管疾病包括冠心病，周围血管病等，通过这套治疗标准，对房颤患者进行抗凝治疗的范围有所扩大，加大了预防血栓形成力度。 （2）转复治疗时的抗凝更严格； 即往对房颤持续48小时以上的病人进行转复治疗时才需要实行华法林抗凝治疗，而现在复律治疗时的抗凝策略更加严格，房颤持续48小时者，也需要进行抗凝治疗后再行转复治疗。房颤转复后一般情况下应继续抗凝4周，如存在卒中危险应长期抗凝治疗。 抗凝治疗 房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化） 抗凝药的选择 CHADS2评分＜1分：ASA 81-325mg CHADS2评分≥1分：ASA 81-325mg或华法林 CHADS2评分≥2分: 华法林 华法林 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次 INR即时检测技术（point-of-care test,POCT） 凝血过程 华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 影响INR的因素 Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等 阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等 药物 水肿、华法林耐药、甲低等 肝脏疾病、心衰、甲亢等 疾病 降低INR 升高INR 因素 INR增高或发生出血性并发症的处理 分类 需采取的措施 INR3.0，但≤5.0，无出血并发症 减量或停服一次 INR5.0，但＜9.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗 INR9.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子 严重出血（无论INR水平如何） 停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性 研究中的新型抗凝剂 TFPI (tifacogin) Idraparinux Rivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班 ）LY517717YM150 DU-176bBetrixaban TAK 42 Dabigatran（达比加群酯） 口服 胃肠外 DX-9065aOtamixaban Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II (thrombin) Fibrin Fibrinogen AT APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) Adapt