急性肺水肿预防与处理课件.ppt

急性肺水肿的预防与处理 急性肺水肿是指由于各种病因导致超常的液体积蓄于肺间质和/或肺泡内，形成间质性和/或肺泡性肺水肿的综合症。 急性肺水肿是临床麻醉和重症监测治疗中经常发生的肺部并发症，了解发病机制、发展过程、临床表现及预防和处理是每个麻醉医生的基本功。 急性肺水肿的病因 一、肺毛细血管静水压增高 1.心源性 如二尖瓣狭窄、左心室衰竭、左心房粘液瘤、三腔心、心肌病等。 2.非心源性 如心天性肺静脉根部狭窄、纵膈肉芽肿、纵膈肿瘤所引起的肺静脉狭窄。 3.输液过量 包括输入的液体过量和单位时间内输液过快两方面问题。 急性肺水肿的病因 二、血管壁通透性增加 1.感染性肺水肿 2.毒素吸入性肺水肿 3.血管活性物质 4.弥散性毛细血管渗漏综合征 5.弥散性血管内凝血(DIC) 6.尿毒症 7.其他病因 急性肺水肿的病因 三、淋巴管系统引流障碍 如肺移植后、硅沉着病等使淋巴管系统引流障碍，势必增加肺组织间隙液体容量和蛋白质含量。 四、胶体渗透A压降低 如肝肾疾病所致的低蛋白血症、营养缺乏和肠道蛋白丢失，导致胶体渗透压降低。 急性肺水肿的病因 五、肺间质负压增高 1.上呼吸道梗阻后肺水肿 ⑴急性 喉痉挛、会厌炎、喉气管支气管炎、痉挛性哮吼、气道异物、喉头水肿、肿瘤、上气道创伤、咽后壁或扁桃体周围脓肿。 ⑵慢性 梗阻性睡眠呼吸暂停综合征、增殖体或扁桃腺肥大、鼻咽部肿物、甲状腺肿、颈部肿瘤、颌面部肿瘤、肢端肥大症 ⑶喉痉挛常见于麻醉诱导期，由于药物的不良反应和手术麻醉操作的强烈刺激、解剖学的异常导致气管内插管困难所引起，常见于成人。会厌炎、痉挛性哮吼和喉气管支气管炎则多见于婴儿和儿童 2.肺复张性肺水肿 临床上见于气胸或胸腔积液(血)所引起的肺不张，病程可以是数小时，但多见于3天之后进行快速肺复张，可在1小时内出现肺水肿的临床症状。 特点：多见于用负压吸引进行肺复张，也可以发生在进行闭式引流的病人。短时间内吸引大量的胸腔积液，积液量2000ml。50%发生在50岁以上病人。水肿液蛋白含量与血浆蛋白含量之比0.6 急性肺水肿的病因 六、原因不明性肺水肿 肺水肿原因如肺切除术后、高原性肺水肿、肺栓塞、肺实质性病变、心律转复、体外循环等。 七、神经源性肺水肿 颅脑损伤、脑脓肿、脑血管意外、脑膜和脑部炎症、脑瘤、癫痫大发作 急性肺水肿的病因 八、麻醉期间发生肺水肿 1.麻醉诱导期肺水肿因素 在麻醉诱导期，如下诸因素对心功能不全的病人可能诱发肺水肿： ①病人焦虑与不安； ②体位变换(如坐位改为平卧位)； ③用药不当，如应用阿托品、泮库溴铵、氯胺酮诱发心动过速； ④应用具有心肌抑制的麻醉药或a受体兴奋药； ⑤心功能不全，术前缺乏充分的准备； ⑥气管插管时引起的心血管应激反应。 2.麻醉药用量 麻醉中用药过量引起肺水肿可见于吗啡、美沙酮、急性巴比妥酸盐和二醋吗啡中毒，发病机制尚不明确。 3.氧中毒性肺水肿 麻醉中和术后吸氧浓度大于60%，时间长于12~24小时（高压3~4小时），可造成粘膜细胞损害，肺泡透明膜形成，从而引起肺水肿。 4.术后肺水肿因素 术后肺水肿的出现多发生在停止麻醉后头30分钟，可能与如下因素有关: ①撤除正压通气； ②心排血量增加； ③PaCO2升高; ④PaO2下降； ⑤呼吸道梗阻； ⑥高血压。 临床表现和诊断 （一）临床表现 1.先驱症状 恐惧、面色苍白、心动过速、血压升高、出冷汗 2.间质性肺水肿 呼吸急促，继而出现呼吸困难、端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、喘鸣。 3.肺泡性肺水肿 严重呼吸困难、咳嗽、涌出大量粉红色泡沫痰，晚期出现休克、神志模糊、心律失常等。 （二）诊断 1.听诊 肺水肿早期可闻及干啰音和少量湿啰音，晚期闻及大量湿啰音。 2.X线胸片 肺水肿早期，肺上部，特别是肺尖部血管扩张和淤血及显著肺纹理增加。 （三）术中监测和实验室检查 术中血氧饱和度降低，呼吸末二氧化碳分压先下降后升高。血气分析、肺间质肺水肿时，PaCO2下降，pH增高，呈呼吸性碱中毒；肺泡水肿时PaCO2升高和（或）PaO2下降， pH下降，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒。 急性肺水肿的预防 一、控制输液速度和输液种类 输液速度过快和输入晶体液过多是麻醉中发生肺水肿最常见的原因，尤其是老年人、婴幼儿和心功能较差的患者。 术中应用中心静脉压监测指导输液输血。 二、畅通呼吸道和呼吸支持 1.保持呼吸道的通畅，防止呼吸道分泌物过多，呕吐、反流、误吸，以避免出现气道堵塞和喉痉挛及支气管痉挛。 2.单肺麻醉过程中注意使萎陷肺慢慢复张，防止肺不张和复张性肺水肿的发生。 3.吸痰过程中避免吸引负压过大，吸引时间过长。 4.保证充足的肺泡通气量，避免出现缺氧和二氧化碳蓄积。 5.撤除