急腹症的诊断及治疗课件.ppt

四、外科急腹症的诊断思维程序与处理原则 【一】鉴别急腹症的性质是外科急腹症还是内科、小儿科及妇产科急腹症。 外科急腹症的特点： 1.剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐，发热多于腹痛后4-6小时出现，但细菌性肝脓肿、脾脓肿和伤寒肠穿孔等例外。若腹痛超过6小时而病人体温反而降低或低于正常，则应考虑并发休克、大出血或严重感染毒血症的可能。 2.腹痛部位明确，有固定区，患者多局部“拒按”。 3.常伴腹膜刺激征。如腹痛、固定性压痛和肌紧张的强度越来越严重，提示病变呈进行性发展。 4.腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失，机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣音，而弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。 5.可有肝浊音界消失、腹部移动性浊音阳性。 6.腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或条索状物等。 7.腹腔穿刺可有血性或脓性液体等。 内科急腹症的特点 1.一般先有发热或呕吐、腹泻而后出现腹痛。 2.腹痛程度较轻，腹痛部位模糊，常不固定，时轻时重，飘游不定。 3.腹部体征不明显，腹肌不紧张，无固定而局限性压痛点，无腹膜刺激征，患者常喜按。 4.腹式呼吸存在。肠鸣音正常或活跃。 5.可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征。 妇产科急腹症的特点 1.由于女性生殖器集中于下腹部盆腔内，所以妇产科疾病引起的腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴和骶尾部放射。 2.腹痛多于月经、妊娠有关，月经期曾患过上呼吸道感染或有过性生活，多为急性盆腔炎；卵泡破裂多发生在排卵期；宫外孕有停经史，可有早孕反应等。 3.可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加。 4.妇产检查常有阳性体征发现。 小儿科急腹症的特点 1.常以发热、咽痛、咳嗽等症状先于腹痛。 2.急性腹痛而腹壁柔软，无压痛，腹部无包块、肠型等腹部体征。 3.腹痛范围广、不规则性，但排便基本正常。 4.可伴有呕吐等。 5.腹部外疾病引起腹痛者，可发现原发病变部位的阳性体征。 【二】分析各类外科急腹症的特点： 1.腹痛的部位。 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎----转移性右下腹痛 网膜\回肠---中上腹/脐周 胆道病变----右肩背部放射 胰腺炎----左腰部放射 肾绞痛—会阴放射 2.腹痛的性质和动态观察。 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 3.诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂 4.注意急腹症的伴随症状、体征和检验结果。 恶心、呕吐—反射性—内脏神经受刺激所致---阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍—呕吐---较晚较重---肠梗阻 腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻 腹泻或里急后重---肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成) 小儿果酱样便—肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛—泌尿系感染或结石 伴有胸闷\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎症\心绞痛\肺栓塞 伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症\腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等 伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。②脓性腹水：化脓性腹膜炎 5.腹痛时的体位 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。 6.即往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。 7.注意要点： 腹痛的部位对病变的定位有意义，尤其是腹痛的始发部位和最痛部位对急腹症的鉴别有重要意义。腹痛最初开始的部位多是病变的部位。如上腹正中痛多为胃痛；右上腹部多为肝胆疾病；右下腹部痛多为阑尾炎或回盲肠病变；左上腹部痛多为脾脏病变；左下腹部多为盆腔或乙状结肠病变；脐周痛常为小肠病变。 但腹痛部位与病变部位不符合者也不少见，如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周围，以后才转至右下腹；胆道疾病患者疼痛可放射到右肩部；右膈下的任何炎症病变如膈下脓肿、肝脓肿、十二指