急腹症征象课件.ppt

14、手风琴征:手风琴征见于口服对比剂后腹部CT扫描，主要指大肠内由低密度的软组织影与高密度的对比剂相交互而形成手风琴样的表现。手风琴征中低密度的软组织影代表了由于肠壁水肿引起显著增厚的结肠皱襞，口服对比剂后到达结肠的少量的对比剂填充于增厚的结肠皱甓之间的裂隙内，这种低密度与高密度相间的条带状表现与手风琴非常相似。根据结肠水肿的程度不同以及对比剂在结肠皱襞的裂隙间沉积量的多少而表现有所不同。该征被认为是假膜性结肠炎（PMC）的特征性CT表现。? ? PMC的致病机制主要是结肠内难辨棱菌，或称艰难棱菌、顽固性梭状芽胞杆菌的过度生长，这是由于抗生素大量使用而引起肠道内正常菌群减少的一种反应，某些抗肿瘤药也可以产生同样的作用。难辨梭菌是革兰阳性厌氧菌，这些细菌所产生的毒素能够直接引起肠黏膜的损伤。其特征性的病理改变是在病变的结肠黏膜表面附着有不连续的、小的黄色斑块（假膜），少数情况下可累及小肠。假膜是由一层坏死的上皮细胞碎屑、纤维、多形核白细胞以及黏液共同组成。影像检查并不能直接分辨这些假膜斑块。随着疾病的进展，炎性水肿可逐渐累及黏膜固有层、黏膜下层．最终到达浆膜下，导致肠壁全层水肿增厚，这个病理改变可以在影像学上表现出来。? ? 普通X线检查能够发现一些非特异性的表现如结肠皱襞的增厚、结肠的扩张，腹腔积液等。CT检查越来越多地心用于那些没有特异性症状的、难以诊断的进展性PMC患者，其CT表现与普通X线相类似，包括肠壁的明显增厚、肠壁结节、手风琴征。? ? 肠壁增厚和结节的出现也可以见于其他的结肠炎，但主要是在PMC的患者身上有所体现，其肠壁增厚的程度和结节的出现才能够在CT上表现为手风琴征。研究认为，进展期PMC患者CT检查发现手风琴征的阳性率占51%—67%．有学者认为它是PMC的特征性表现。? ? PMC的确诊依靠粪便的毒素检查阳性和结肠内镜下对可见假膜斑块的检出。当然需要我们已经预料到了该病的可能性。不然则不会在早期进行这些检查。而且粪便毒素检测需要两天才能出结果，结肠镜检也可能出现假阴性或特异性的结果。所以影像学检查或许是较早发现该病的检查手段。PMC可以治愈，但如果治疗不及时则可能危及生命。因此及时诊断并予以治疗意义重大。 图1显示水肿增厚的小肠壁和口服的高密度造影剂黑白相间如手风琴样表现，也称之为手风琴征；图2是一例一例25岁男性伪膜性肠炎，患者曾因败血症接受过抗生素治疗。结肠壁广泛性明显增厚。于横结肠可见手风琴征，并可见腹水 。此例应该说是手风琴征的经典病例。 图3也是一例假膜性肠炎的患者，水肿增厚的肠壁和高密度造影剂黑白相间，比较典型。 图也是一例假膜性肠炎，a)轴面增强盆腔CT。直肠内充盈对比剂,可见典型的“手风琴征”(箭)，亦可见肠壁水肿及管腔内线样对比剂影；b)冠状面重建像。肠壁肿胀强化明显(短箭)(长箭所示为正常肠管)，当使用阴性对比剂(水)也可看到相似征像。 15、梳齿征：? ? 腹盆腔C扫描时，于回肠的系膜侧可见多个直管状，扭曲的阴影排列成梳齿状。? ? 供应小肠的动脉由肠系膜上下动脉发出，于肠系膜内形成一系列相互吻合呈弓状的小肠动脉支。其终末分支（直小动脉）在空肠比较长且相巨间距离较大，而在回肠则比较短相对距离较近。冈此，当回肠系膜内的直小动脉增多、扭曲、扩张，相互间距离增大时，在CT增强扫描时表现为梳齿状，称为梳齿征。这是由于发生炎症性肠病时，受累肠管的血流增多，相应的肠系膜呈纤维脂肪增殖所致，多见克罗恩病。? ? 克罗恩病是累及肠壁全层的慢性内芽肿性炎症性疾患，消化道全程均可发病，但以末端回肠及近端结肠最为多见。最早期的镜下发现为扩大的淋巴滤泡以及鹅口癌样小溃疡，溃疡常常在双对比钡剂造影时能够见到，而CT扫描由于空间分辨率较低的原因常常难以分辨。? ? 克罗恩病最常见的CT表现为肠壁增厚，有超过82%的病人可以见到，通常增厚达5~10mm，甚至20mm。增厚的肠壁多见于末端同肠，也可见于消化道的其他部分。在急性期，受累的肠壁呈分层表现，CT上呈靶样或双晕状表现，这可能是由于黏膜下水肿或肠壁脂肪浸润所致．肠壁增厚并不是克罗恩病特有的表现，事实上，非活动性溃疡性结肠炎的患者占60%以上，而仅有8%患者有克罗恩病。此外也可见于放射性肠病、移植物抗宿主病及肠比慢性缺血。发炎的黏膜和浆膜层可在CT增强扫描时强化．强化程度和疾病的临床活动性有关。病程较长的患者，肠壁纤维化，分层现象消失，CT扫描时受累肠壁密度均匀。? ? 在克隆氏病中肠系膜经常受累。克罗恩病常常累及肠系膜而致纤维脂肪样增殖，也称为肠系膜脂肪蔓延，这是导致小肠检查中出现肠襻分离的主要原因。小场和肠系膜之间的脂肪界面消失，由于发生炎症改变使脂肪密度升高20~60Hu。肠系膜的纤维脂肪浸润仅是形成梳齿征的部分原因，此