新生儿的窒息后多脏器损害.ppt

新生儿窒息后多脏器损害 儿科副主任医师 方海涛 新生儿窒息是威胁新生儿的生命、影响其长期生存质量的临床急危症，是导致全世界的新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。 近年来由于产科和儿科的进一步合作，新法复苏的培训与推广，使窒息的发生率与病死率明显的下降，但由窒息后引起的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒所导致机体的多器官功能损害被日益受到重视 新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症与代谢性酸中毒，是新生儿死亡和儿童伤残的主要原因之一。 本病致死致残的主要原因为窒息缺氧所造成多器官（脑、心、肺、等）的损伤所致。 引起围生期窒息的因素有很多，其中主要是由于产前或产程中胎儿与母体间的血液循环和气体交换受到了影响，致使胎儿发生进行性缺氧、血液灌流降低，称为胎儿窒息或宫内窘迫。少数是出生后的因素引致的。产前、产时或产后因素导致的窒息可统称为围生期窒息。 产前或产程中的常见因素有： （1）母亲因素：任何导致母体血氧含量降低的因素都会引致胎儿缺氧，如急性失血、贫血、一氧化碳中毒、低血压、妊娠期高血压疾病、慢性高血压或心、肾、肺疾患、糖尿病等。也要注意医源性因素：孕妇体位，仰卧位时子宫可压迫下腔静脉和腹主动脉，前者降低回心血量，后者降低子宫动脉血流；孕妇用药，保胎用吲哚美辛可致胎儿动脉导管早闭，妊娠期高血压疾病用心痛定可降低胎盘血流，孕妇用麻醉药特别是腰麻和硬膜外麻可致血压下降。 （2）脐带因素：脐带75 ㎝（正常在 30～70 ㎝）时容易发生打结、扭转、绕颈、脱垂等致脐血流受阻或中断。 （3）胎盘因素：胎盘功能不全，胎盘早剥，前置胎盘等。 （4）胎儿因素：宫内发育迟缓，早产，过期产，宫内感染等 （5）生产和分娩因素：常见的因素是滞产，现代妇产科学将第一产程分潜伏期和活跃期，初产妇潜伏期正常约需 8 小时，超过 16 小时为潜伏期延长，初产妇活跃期正常需 4 小时，超过 8 小时称为活跃期延长，或进入活跃期后宫口不再扩张达 2 小时以上称活跃期停滞；而第二产程达 1 小时胎头下降无进展称第二产程停滞。以上情况都可导致胎儿窘迫。其他因素有急产、胎位异常、多胎、头盘不称、产力异常等。少数婴儿出生后不能启动自主呼吸，常见的原因是：中枢神经受药物抑制（母亲分娩前 30 分钟至 2小时接受镇静剂或麻醉药），早产儿，颅内出血，先天性中枢神经系统疾患，先天性肌肉疾患，肺发育不良等都可以导致出生后的窒息。 新生儿窒息产生多器官功能损害的机制 窒息缺氧时为了保证脑、心等重要器官的血供，非重要的生命器官血管收缩，引起机体的血流动力学发生明显的变化，造成机体各器官的缺氧缺血，导致器官功能损伤。缺氧时细胞的能量代谢衰竭，乳酸积聚，可致细胞内酸中毒与细胞膜离子泵的功能受损，钙离子的内流、氧自由基的大量生成，损伤细胞膜、蛋白质和核酸，致使细胞的结构和功能破坏，各个器官由此产生不同程度的损害 1.血流动力学的改变造成组织的损伤 窒息缺氧时为了保证脑、心等重要的器管血供，非重要的生命器官血管收缩，即潜水反射，引起机体的血流动力学发生明显的变化，造成机体各器官的缺氧缺血，导致器官功能的损伤。研究发现窒息后各器官的血流减少的程度分别为脑 57%、肾上腺 60%、肾脏 70%、腹腔干动脉 70%、肠系膜动脉75%。窒息新生儿脑、肾上腺、肾、肝、胃肠道等各器官的血液灌注量均减少。 低氧血症是新生儿窒息各器官损伤的病理基础，且低氧血症程度和各器官血流减慢程度呈高度正相关。因此血流动力学的紊乱是新生儿窒息各器官损伤的主要原因。 2.缺氧缺血所致原发性损伤和再灌注损伤 低氧血症既是新生儿窒息的必然结果，又是各器官损伤与功能障碍的病理生理基础，而酸中毒则进一步加重各器官损伤的程度。当缺氧时，无氧酵解使糖的耗量增加，乳酸的堆积，导致低氧血症和代谢性酸中毒；ATP 的产生减少，细胞膜泵离子的功能障碍，钠与钙离子大量的内流，造成细胞组织的水肿、坏死。 新生儿窒息所造成缺氧缺血的过程中，恢复血流可以避免细胞的死亡与组织的损伤，但是在长时间严重缺血的基础上恢复血流会导致更强烈的损伤，即再灌注损伤。近年来研究表明其机理主要是活性氧代谢产物即氧自由基（OFR）的产生增多和中性粒细胞的作用。当血流恢复灌注后产生大量的 OFR,可致使细胞膜的裂解，加重组织的损伤。缺氧再灌注又导致包括脑在内的许多组织的炎症反应，许多细胞因子的表达升高，例如 L-1、L-6、转移生长因子-β 与成纤维细胞因子。再灌注损伤时，细胞因子主要介导了中性粒细胞向组织内流动，中性粒细胞可黏附到内皮上，通过血管外渗，在间质中聚集。中性粒细胞被缺血时所释放的炎性介质（细胞因子与血小板激活因子）激活，摄取 O2，经细胞内 NADPH氧化酶和 NADH 氧化酶的作用，最先产生超氧阴离子，随后又产