感染性休克 护理查房课件.ppt

感染性休克 护理查房;主要内容 ;姓名: 童树芳 性别：女 年龄: 79岁 主诉: 腰部隐痛伴畏寒、发热2天 医疗诊断: 感染性休克、泌尿系感染、糖尿病。 ;病例简介;入科时基本情况 ;体格检查;2016-05-26白细胞21.41×109／L 2016-05-26乳酸3.6mmol/L 2015-05-27白细胞22.07×109／L 2016-05-27乳酸1.7mmol/L 2015-05-28白细胞15.24×109／L 2016-05-28乳酸1.4mmol/L 2015-05-29白细胞11.56×109／L 2016-05-29乳酸正常 2015-05-30白细胞9.27×109／L 2016-05-30乳酸正常 ;主要护理诊断：; 生命危险：与病情危重有关 护理目标： 住院期间病人得到严密监护。 护理措施： 1.专人专护，床边不离护理人员，予以心电监护，呼吸机辅助呼吸。 2.严密观察病情，及时测量并记录生命体征及神志，瞳孔，q2h测血糖， 严密监测血糖的变化，控制血糖水平，防止低血糖，发现异常立即配 合医师积极抢救。 3.保证各项治疗及操作及时准确执行。 4.合理安排输液次序，及输液滴速。 5.准确记录24小时出入液量及每小时尿量。 6.准确及时应用血管活性药物，血管活性药物单独一路，并有标识。 7.抢救药品、除颤仪处于应急状态，床边备用。 8.电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电除颤， 电极1~2天更换一次，电极松动时随时更换。 9.遵医嘱及时正确采集标本，及时送检。 护理评价： 2016.5.30 08：00病人得到严密监护。 ; 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有关 护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。 护理措施： 1.床头抬高30°，翻身q2h,口腔护理q6h/天，保持口腔清洁。控制室温18～22℃， 湿度60～70％。 2.正确固定呼吸机管道于悬臂支架上。呼吸机管道每周更换一次，保持清洁， 随脏随换。保持积水杯在最低位，并及时倾倒积水杯内的冷凝水，冷凝水 最多不得超过积水杯的2/3。呼吸机面板及按钮每天擦拭1次，呼吸机滤网每日清洗。 3.保持呼吸道通畅。加强气道管理，及时清理口鼻腔分泌物，观察记录痰液的 色、质、量，确保气道通畅。 4.密切观察神志，生命体征，观察呼吸机通气效果，呼吸频率、节律、胸廓起伏及 人机同步情况，如有发生，立即通知医生处理。定时监测血气分析结果， 调整呼吸机相关参数。 5.呼吸机参数每班记录，并调节报警值，及时解决呼吸机报警。 6.控制探视人员，每日通风3次。医务人员严格执行消毒隔离制度。 7.呼吸机湿化罐内的灭菌注射用水每日更换一次，及时添加，保持刻度范围内。 8.每日评估是否可以撤机并做好记录。 护理评价：2016.5.30 08：00患者29日脱机至今，无胸闷，脉氧较前好转。 ; 排尿模式改变：与留置导尿有关 护理目标：病人留置尿管期间不加重泌尿系统感染。 护理措施： 1.妥善固定导尿管，做好导管的二次固定，避免管道受压、折叠，引流袋 位置不得高于耻骨联合，以防尿液倒流，不得接触地面，及时倾倒尿液。 2.保持导尿管通畅，观察尿液的颜色、性状、量，发现异常及时汇报, 准确记录每小时尿量。 3.保持患者会阴部清洁，每日用0.05％碘伏消毒液会阴擦洗一次， 观察尿道口分泌物颜色、性状，大便后及时清洗并做会阴擦洗。 4.翻身时先固定好导尿管，防止牵拉导尿管。 5.如疑似导尿管阻塞应更换导尿管，不得冲洗。 6.每周更换抗返流引流袋一次，并在尿袋上记录更换的时间。 7.每28天更换导尿管一次，记录更换的时间。 8.不可破坏导尿系统的密闭性，严格遵守无菌操作的原则。 9.维护导尿管期间，严格执行手卫生。 10.每日评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导管。 护理评价：2016.5.30 08：00病人留置尿管期间泌尿