感染性心内膜炎2幻灯片.ppt

 需要预防IE的心脏情况危险度分级： ⑴需要预防的情况 高度危险者 人工心脏瓣膜，包括生物瓣和同种瓣膜移植 存在感染性心内膜炎病史 复杂的紫绀型先天性心脏病（如单心室、大动脉转位、法洛四联症等） 手术建立体肺动脉分流或人工管道 预防 中度危险者 多数的其他先天性心脏病（如动脉导管未闭、室间隔缺损、原发孔的房间隔缺损、主动脉缩窄、二尖瓣主动脉瓣等） 获得性瓣膜病（如风湿性心脏病、结缔组织病导致的心脏损害等） 肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂伴有二尖瓣返流或瓣膜增厚 预防 ⑵不需要预防的情况 可以忽视的危险情况 单纯的继发孔房间隔缺损 手术根治的房间隔缺损、室间隔缺损或动脉导管未闭（6个月以上没有残余分流） 冠状动脉搭桥术病史 二尖瓣脱垂不伴有二尖瓣返流 生理性心脏杂音 川崎病病史不伴有瓣膜损害 风湿热病史但无心脏瓣膜损害 安装心脏起搏器（心内或心外的）或植入除颤器及支架 预防 2.抗生素的选择 口服者在操作前1小时给予。静脉给予在操作前30分钟。不要在操作前几天就给予抗生素预防。 ①牙齿、口腔、呼吸道或食道操作的预防方案：导致IE主要是草绿色链球菌，预防用药主要针对该菌株，首选阿莫西林，对青霉素过敏者可换用氯林可霉素，或阿奇霉素。 预防 ②泌尿生殖系统和不包括食道在内的胃肠道操作预防方案： 主要是肠球菌，推荐静脉或肌肉注射用药，尤其对高危患儿，首选氨苄西林加庆大霉素。 对青霉素过敏的患儿用万古霉素代替氨苄西林；对于中度危险的患儿，可仅用阿莫西林，或氨苄西林。 预防 ③一些特殊情况的预防方法： 患风湿热的患儿的口腔内可能存在对青霉素耐药的草绿色链球菌，应用长效青霉素不能预防感染性心内膜炎，推荐使用氯林可霉素预防。 如果患儿因其他情况正应用抗生素，操作应当延迟。如果可能的话，应在抗生素停用9-14天后，才可进行操作。 二尖瓣脱垂患儿在听诊和超声确诊同时存在二尖瓣返流及超声发现瓣膜增厚时才需预防IE 。 Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks 诊断-(修改后Duke标准) 3、血管征象： 重要动脉栓塞 脓毒性肺梗塞 感染性动脉瘤 诊断-(修改后Duke标准) 次要指标： （1）易感条件：基础心脏病、心脏手术、心导管术、或中心静脉插管，静脉滥用药物者； （2）发热，体温38℃，伴贫血； （3）血管征象：大动脉栓塞、感染性肺梗塞、感染性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway斑、瘀斑、脾肿大、镜下血尿。 诊断-(修改后Duke标准) （4）免疫学征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、或类风湿因子阳性。 （5）微生物学证据：血培养阳性，但未符合主要指标中的要求，或存在符合IE主要指标的微生物的血清学阳性。 （6）原有心脏杂音加重、出现新的返流杂音，或心功能不全。 诊断-(修改后Duke标准) 病理学指标 1、赘生物（包括已形成的栓塞）或心内脓肿经培养或镜检发现赘生物。 2、存在赘生物或心内脓肿，并经病理检查证实办活动性心内膜炎。 确诊IE： （1）临床标准：2项主要指标；或1项主要指标及3项次要指标；或5项次要指标；或（曾用过抗生素？），心内膜受累证据和次要指标2项。 （2）具有病理学指标1项。 可能IE： 1项主要指标和 1项次要指标；或3项次要指标。 排除IE: 有明确的其他诊断解释的临床表现：或经抗生素治疗≤4d临床表现消失：或经抗生素治疗≤4d手术或尸解无感染性心内膜炎感染的证据；或不符合上述可能IE的诊断标准。 治疗  1.除非患儿病情特别严重，要在24-48小时内要进行3次或5次血培养标本的采集。在阳性培养结果中，约有90%的病例可在最初2次的血培养得出致病微生物。 治疗 2.在等待血培养的结果的过程中可按照以下的原则进行经验性的抗生素治疗： （1）常用方案为一种抗葡萄球菌的半合成青霉素（如萘夫西林、苯唑西林或甲氧西林）联合一种氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）进行抗菌治疗。这种组合覆盖了草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌及革兰氏阴性菌。可再加上青霉素，以进一步覆盖草绿色链球菌。 治疗 （2）如果怀疑存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的IE，在上述方案中就应当用万古霉素替代半合成青霉素 。 （3）对于青霉素过敏患儿，也可用万古霉素替代青霉素和半合成青霉素。 治疗 3.抗生素的选择依赖血培养及药敏试验结果，疗程取决于患儿的基础心脏情况、细菌耐药情况等。 （1）长疗程（一般4-8周）。 （2）治疗疗程均要从血培养阴性开始计算，在治疗的第8周内均应再次取1-2次血培养保证抗菌素治疗