手外伤急诊处理原则课件.ppt

急诊手外伤的诊断与处理原则 术前评估 第一步：抢救生命 第二步：询问病史 第三步：体格检查 第四步：辅助检查 第五步：明确诊断 第六步：术前准备       抢救生命 病史 查体 全身查体 + 专科查体 肢体血运障碍 骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定 挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压 血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉 Allen’s test：检测尺桡动脉、指动脉 皮肤及软组织状况的判断 严重的皮肤挫伤 是否有皮肤缺损？ 是否会术后皮肤的坏死？ 软组织损伤的严重程度 是否会出现肌腱、神经、骨骼外露？ 是否会出现术后感染？ 肌腱损伤的评估 依靠精确的解剖知识 屈指肌腱 示、中、环、小指深浅肌腱；拇长屈肌腱 屈腕肌腱 掌长肌腱、桡侧屈腕肌腱、尺侧屈腕肌腱 肌腱损伤的评估 伸指肌腱 示、中、环、小指伸指总肌腱 示指、小指固有伸肌腱 拇长伸肌腱 拇短伸肌腱 拇长展肌腱 肌腱损伤的评估 伸指总肌腱 MP：伸指不能 PIP：纽扣畸形（boutonniere finger ） DIP：垂状指（drop finger） 肌腱损伤的评估 伸腕肌腱 手内在肌 尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱 蚓状肌；骨间肌 拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌 掌短肌；小指短展肌；小指对掌肌；小指短屈肌 神经损伤的判断 感觉的绝对支配区 正中神经：中指末节指腹 尺神经：小指末节指腹 桡神经：虎口区 神经损伤的判断 正中神经对肌肉的支配 手外在肌 旋前圆肌 掌长肌 桡侧屈腕肌 屈指浅肌 屈拇长肌 示中指屈指深肌 旋前方肌 手内在肌 、、、 拇短展肌 拇对掌肌 拇短屈肌浅头 第一、二蚓状肌 神经损伤的判断 尺神经对肌肉的支配 手外在肌 尺侧屈腕肌 环、小指屈指深肌 手内在肌 拇短屈肌深头 拇内收肌 小指对掌肌 第三、四蚓状肌 小指短屈肌 小指短展肌 骨间肌 神经损伤的判断 桡神经对肌肉的支配 肘关节以上 肘关节以下 肱三头肌、肱桡肌 桡侧伸腕长短肌、尺侧伸腕肌、旋后肌、伸指总肌、固有伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌 麻醉的选择 取决于患者的状态、受伤的部位、损伤的程度、 手术者的喜好 全麻：老人、小儿、多发伤、严重损伤 臂丛：大多数的手外伤,合并血管神经肌腱骨折 颈丛：术区位于颈肩部 指根：手指外伤，延长切口不过指根 麻醉的选择 局部浸润：手背、前臂、上臂单纯皮肤裂伤 神经阻滞：尺神经沟、腕管 清创术 清洗 扩创 修复 探查 清洗  要点：保护创面  要点：血管修复术时禁止使用双氧水 防止使用低渗溶液 清洗 消毒时的注意事项 防止碘酒、酒精流入创面 取皮区不能使用碘酒 扩创 修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及 污染严重的组织 皮缘：皮缘修剪1～2mm 脂肪：尽量予以清除，防止液化、感染 肌腱：尽量保留 神经：予以保留 皮肤：尽量保留，争取一期关闭伤口 探查 手外科与骨科的重要区别：寻找与回避 修复 顺序：由深至浅 骨骼、肌腱、神经、血管 创面关闭：尽量予以一期关闭 原因：保护重要的组织 修复 何时需要二期关闭伤口  骨筋膜室综合症  人或动物的咬伤  创面污染严重，需要多次清创  电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤 修复 较小的皮肤缺损可以直接缝合 指端缺损0.75cm 手掌部缺损1.5cm 手背部缺损2.0cm 修复 皮肤不能直接缝合怎么办 游离植皮 较大面积皮肤缺损 无神经、肌腱、血管、骨外露 非关节区 修复 原 因 种 类 全厚皮，断层皮 功能的要求 需求量较小 手部血运丰富 修复 皮瓣移位修复创面 适应征  肌腱、神经、血管、骨头的外露  需要进行多次手术  在关节部位  需要改善局部的软组织血供 种类 根据部位、面积等因素 骨折处理一：闭合骨折 稳定骨折，没有明显的成角，旋转，移位者首选保守治疗，患肢制动4-6周，密切随诊。 不稳定骨折或有明显的旋转闭合复位效果差的骨折，予手术治疗。 骨折处理二：开放骨折 严格清创最重要 固定方法：克氏针，螺钉，钢板螺钉，外固定架 操作技术：遵守AO/ASIF手册 术后处理：石膏固定，引流条，功能锻炼，抗炎，定期复查。 肌腱损伤一：闭合损伤 槌状指：不合并撕脱骨折的，可以铝托固定于DIP过伸位6周；合并撕脱骨折的手术做止点重建。 拇指末节伸肌腱止点损伤一期行肌腱修复术 其余部位的肌腱闭合损伤均一期修复 肌腱损伤二：开放损伤 修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强度，缝合方法，良好的组织覆盖。 术后处理：石膏托固定于损伤肌腱的无张力位3周，3周后去除石膏主动活动练习。2月内避免过度受力。 神经损伤 伤口严格清创，损伤神经精细清创 无创神经缝线间断缝合神经外膜 吻合口无张力 术后处理：石膏固定神经于无张力位3周。辅以神经营养药物。 血管损伤 伤口严格清创+