房颤卒中预防课件.ppt

问题？ 1、为什么用了阿司匹林还出现脑梗塞？ 2、心电图正常可排除心源性脑栓塞？ 3、如何预防房颤卒中？ 4、如何抗凝治疗？ 2015中国房颤卒中预防规范 房颤脑卒中急性期不抗凝，可用阿司匹林每日150~300mg，建议出现神经功能症状14d内给予抗凝 复发性心源性栓塞风险高者，个体评估小的脑卒中或无脑出血，先用低分子肝素，2周后华法林 为什么不卒中后马上抗凝？ 出血性转化：卒中后1~4d，15~45% 抗凝不优于阿司匹林 出血风险高 HAS-BLED评分 高血压H 肾功能或肝功能异常A 卒中史S 出血B 不稳定INR L 高龄（≥65岁）E 药物或酒精D 共9分，0~2分低风险，≥3分高危 如何评估房颤患者的卒中复发风险 CHADS2、CHA2DS2-VASc≥2分，高危，抗凝 目的：预测初发卒中风险及复发卒中 华法林 起效：慢，2~4周达标 用法：1~3mg，3~5d测INR,目标2~3，稳定后1月测INR1次，合用对华法林作用的药物或肝肾血液疾病时，增加检查频率。 优点：抗凝效果好，费用低，有明确的检测指标INR，有拮抗剂（维生素K) 药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度减少出血的风险 那么如何从其他抗栓药物转换为NOACs呢？ 从VKA转换为NOACs时，停用VKA，监测INR，当INR≤2.0，立即起始NOACs；2.0INR2.5，立即起始NOACs(最好第二天起始)；INR≥2.5，预估INR2.5所需时间，监测INR值 从注射用抗凝药物转换为NOACs时，普通肝素：停药后(半衰期±2h)，立即起始NOACs；低分子肝素：下次注射低分子肝素时起始NOACs 从阿司匹林或氯吡格雷转换为NOACs时，阿司匹林或者氯吡格雷停药后，立即起始NOACs * 如何从某种NOACs转换为其他抗凝药物或其他NOACs 从NOACs转换为VKA时，VKAs与NOACs合用直至INR达到合适范围，但要注意：合用期间需要在下一次NOACs给药之前监测INR；停用NOACs24小时后监测INR值来确保抗凝效果；停药后一个月内密切监测INR(至少3次2-3之间) 从NOACs转换为注射用抗凝药物时，在下次服用NOACs起始注射用抗凝药物 从一种NOACs转换为另外一种NOACs时，下次服用NOACs时起始其他NOACs，注意药物浓度可能增高的情况(如肾功能不全) * 服用抗凝药物中，出现再发卒中的急性期治疗 患者 处理措施 急性出血性卒中 立即停药 VKAs治疗的患者建议PCC或新鲜冷冻血浆替代VKAs 无明显持续出血指征时，按大出血评价和处理 急性缺血性卒中 缺血性卒中后NOACs的重启时间取决于梗塞面积的大小 若无法估计前次服药时间，aPTT或PT延长提示不应溶栓 若缺血性卒中急性发作于新型口服抗凝药(NOAC)末次给药24(-48h)内，且无法评估抗凝效果时，可对闭塞血管进行机械再通治疗 √ √ × 若缺血性卒中急性发作于新型口服抗凝药(NOAC)末次给药24(-48h)内，且无法评估抗凝效果时，可对闭塞血管进行机械再通治疗 根据现有的指导原则和批准的说明书，重组组织纤溶酶原活性物（rt-PA）溶栓治疗的窗口期为卒中症状发生后的 4.5 h内，因此不建议给使用抗凝治疗的患者行溶栓治疗 不鼓励在不清楚抗凝状态的情况下采取溶栓治疗，除非对每一种NOAC的抗凝状态有了可靠和敏感的快速（床边）诊断方法 H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507. 溶栓治疗 血管内机械再通治疗 NOACs在用药后12-24小时抗凝作用有所减低，因此患者依从性对抗凝治疗至关重要 该指导提出8条保证顺从性的建议 重视患者教育 重视患者家属教育 监测医生依从性 采取辅助措施* 制定严密随访计划 考虑患者意见决定是否监测INR NOACs转换VKAs * 短信提醒等 一日一次比一日两次依从性更好 强调关注患者依从性提出多方面改善依从性的8条建议 H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507. 图片仅供教学参考 感谢 您的聆听！ * 房颤相关卒中从本质上讲缺血性卒中，其病理机制为： 颤动心房内形成的栓子脱落后，随血液循环流动至大脑，堵塞了某支大脑动脉的血流，从而造成堵塞动脉相关区域的大脑血液障碍，引起大脑缺血性脑损伤。 * * 而房颤患者一旦发生卒中，其预后更为不佳。该项研究选取了南京卒中登记项目中的1432例缺血性卒中患者，将患者根据危险因素无控制、已控制和无危险因素进行分层，以分析在中国患者中卒中复发的危险因素。 结果显示，以无房颤患者为参考，已控制的房颤患者卒中复发风险升高1.4倍，而未控制的房颤患者，其卒