房颤现代治疗课件.ppt

患病率逐年增加 住院率增加（中国） 房颤的分类 房颤治疗的目标 减少栓塞及卒中事件 缓解症状,改善生活质量 维持正常的左心功能 延长生存 房颤治疗中的几个关键问题 是心室率控制或节律控制？ 采用什么方法进行控制？ 什么方法维持窦律？ 什么方法控制室率？ 是否需要抗凝？ 转复窦律的条件 心房无明显增大，左房45-50mm 房颤病史6-12个月 无明确引起房颤的原因或已去除原因，如甲亢等。 无禁忌征 目前有新观点！ 房颤转复方法 药物 I类：flecainide, dofetilide, propafenone, ibutalide IIa类：胺碘酮、Pill-in-the-pocket DC I类：心肌缺血、心绞痛、心衰、有症状的低血压、WPW时心室率过快。反复需要DC时应该同时使用抗心律失常药物预防。 房颤复律--- 传统抗凝方案 前3 后4 华法林抗凝 3周后复律 复律后抗凝治疗4周 存在问题 需更长时间实现窦性心律 　　　　　 电重构不利复律 房颤复律 ---TEE指导 房颤48小时或时间不明确 TEE有血栓－－ 抗凝 TEE无血栓－－复律 （TEE与复律间期需抗凝） 优点：安全、缩短复律时间、减小电 重构的影响 复律后用华法林4周以上 药物用于窦性心律的维持 I类：无。设法去除可能的原因 IIa类： 防止心动过速心肌病 发作不频、症状不重 无器质性心脏病，可以耐受药物 阵发性lone Af，窦律时启用药物 Sotolal-病变不重或lone Af，QT460ms RFA：反复发作、症状重、心房无明显增大 室率控制改善生活质量 心室率控制 β阻滞剂、CCB：急性和慢性房颤 地高辛或可达龙：房颤伴心衰 β阻滞剂加CCB时注意心率过缓 AVN消融：药物无效或不耐受时 房颤预激时：血动稳定时可以普鲁卡因胺或ibutalide （CCB中除外二氢吡啶类） 抗凝问题 除非是lone AF或有禁忌，都应该抗凝 除非机械瓣，INR都在2－3 机械瓣INR在2.5以上，不同瓣膜有差别 启用肝素INR至少每周测一次，稳定以后每月至少测一次 阿司匹林可用于低危患者 最佳INR 适合抗凝的人群 包括以下一项以上中度危险因素 75岁以上 高血压 心衰 EF35% 糖尿病 ACCP关于房颤的抗凝建议 危险分层 我国的抗凝现状 AFFIRM：室率控制简便易行？ 诠释 AFFIRM 节律控制组窦律维持不充分，心率控制组34.6%转为窦律，稀释了两种策略间的差异 抗心律失常药物的致心律失常作用增加了死亡率 节律控制组停用了华法林，增加栓塞事件 心律控制：生存延长 窦性心律降低死亡率 胺碘酮增加NYHA III级患者死亡率 SCD－HeFT研究 胺碘酮的肺毒性 在AFFIRM研究中，4年随访约58％用胺碘酮者停药，19％是因肺脏毒性而停药 开始常有不特异的症状，如咳嗽、呼吸困难、发热、体重减轻等 症状性脑栓塞---冰山一角 无脑栓塞症状的非瓣膜性房颤患者26％CT检查有梗死灶 有梗死灶的无症状患者痴呆和认知障碍的发生率升高1倍以上 外科迷宫术开创了根治房颤时代迷宫手术术式：I型、II型、III型、左房迷宫 不同术者迷宫III型手术效果 房颤类型对导管消融成功率的影响 多中心房颤导管消融成功率 慢性房颤导管消融成功率 Braunward’s Heart Disease 7th Edition 2005 无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受药物治疗的阵发性房颤患者 慢性房颤、伴有器质性心脏病的阵发性房颤可以考虑进行导管消融治疗 谢 谢！ 节律控制常用药物 普罗帕酮 索他洛尔 胺碘酮 伊布利特 普罗帕酮 对于新近发生的房颤转复成功率可达90% IC类药物只能用于无器质性心脏病的患者 伴严重左室肥厚的高血压患者应避免应用 顿服（Pill-in-the-pocket） 新近发生的不伴器质性心脏病的房颤 院内复律成功的患者(450mg,体重70kg;600mg,体重70kg） 院外心悸发作时可顿服，有效性达94% 索他洛尔