抗生素腹泻病例讨论课件.ppt

是人类肠道正常菌群，并且对大多数抗生素耐药 艰难梭菌 A 毒素(肠 毒素) B 毒素(细胞 毒素) 主要的致病因子 引起局部黏膜血管通 透性增加,黏液分 泌,炎性细胞浸润 出血及绒毛损害, 甚至黏膜坏死 对组织培养细胞都有很强的毒性 伪膜性肠炎的易感人群 * 消化内科 汇报病例 患者杨某，女性，74岁。既往年轻时患肺结核，已愈；慢支、肺气肿30余年，肺心病5年；2013年2月确诊慢性肺脓肿，在我院呼吸科住院18天(5-22日)治疗好转出院。于2013年3月8日至3月21日在我科住院。 主诉：腹痛腹泻20天 现病史：病人1月前确诊慢性肺脓肿，应用多种抗菌素控制肺内感染。近20天出现下腹部阵发性隐痛，痛后有大便感觉，排便多为黄色稀便，时有粘液脓血便，便后腹痛略有缓解，常有里急后重感觉，每日大便次数10-30余次不等，逐渐消瘦乏力，在家曾口服止泻药治疗，症状反复，为系统治疗入院。病来有时低热，体温37度左右，自觉食欲下降，食量减少，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，卧床，尿量正常，四肢床上活动正常，无胸闷，无心前区疼痛，平卧不喘，睡眠欠佳。 查体：BP120/80mmHg，P110次/分，神清，一般状态差，结膜无苍白，口唇不绀，桶状胸，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音，右中下肺野为重，心律齐，腹软，下腹部及脐周压痛（+），反跳痛（+），移动浊音（±），肠音存在，双下肢不肿，四肢肌力正常。 入院时辅助检查：血钾：2.6 mmol/L；WBC38.77 X 10*9/L N 86.8 % L 8.3 % RBC 4.45 X10*12/L Hb 127 g/L MCV 93 Hct 41 % PLT 466 X 10*9/L 。心电图：窦性心动过速，多导联ST-T改变 ；腹部彩超：胆囊壁稍厚，盆腔积液深约3.8cm，腹腔内局部结肠肠管管壁增厚，回声减低。 疾病特点：老年女性，体质差。既往肺结核，慢性阻塞性肺病，肺心病，肺脓肿病史。慢性病程，腹痛腹泻20天，腹部散在压痛，反跳痛，感染性血象，腹部彩超提示结肠肠壁增厚，少量腹水。曾大量长期应用抗生素治疗。 入院初步诊断考虑哪些疾病;进一步做哪些检查项目；治疗原则。 入院后完善检查 3月9 日大便常规：白细胞15-20/HP，红细胞0/HP。大便潜血阳性。 血常规： WBC41.6 X 10*9/L N 85.6 % L 8.9 % RBC 4.10 X10*12/L Hb 122 g/L PLT 446 X 10*9/L 。 生化常规：总蛋白 51.3 g/L，白蛋白 21.5 g/L，球蛋白 29.8 g/L，白球比 0.72 ，钙 1.81 mmol/L，K3.13 mmol/L. 癌胚抗原12.99（0-4.7），糖类抗原125 ：276（0-35）。 咽部、中段尿、大便标本查霉菌均为阴性。 3月10日、3月11日大便细菌培养阴性。 3月9日腹部CT： 1 回盲部、结肠及直肠壁厚，管腔变窄。局部腹膜增厚。建议肠镜检查 2 胆囊略大，结合临床 3 左肾下极囊性病灶，考虑囊肿可能性大，必要时MR检查 4 膀胱壁略厚，结合临床 5 腹盆腔少量积液 6 右肺下叶病变，双侧胸腔积液，建议胸部CT检查 入院后予依替米星抗炎，纠正离子紊乱，补液，针对腹泻调节肠道微生态给予肠道益生菌（美常安）口服。经治疗患者腹泻症状有好转但仍每日7-8次稀便，腹痛减轻，无发热，一般状态可，无压痛及反跳痛，但进食仍差，间断有气短症状。 目前考虑腹泻原因？ 下一步诊疗措施？ 鉴别诊断 鉴别诊断 结肠癌 急性细菌性痢疾 真菌性肠炎 肠结核 缺血性结肠炎 溃疡性结肠炎 抗生素相关性腹泻 3月11日下午结肠镜：进镜达距肛门50厘米降结肠，患者诉腹部不适不能配合未能继续进镜观察。所经直肠、乙状结肠、降结肠黏膜水肿，表面散在附黄白色斑块样分泌物。 结论：直肠、乙状结肠、降结肠炎。请结合临床、治疗后短期内复查 。 经科内讨论考虑抗生素相关性腹泻（伪膜性肠炎）可能性大 1 老年体弱，有基础疾病。 2 长期大量应用广谱抗生素（莫西沙星、厄他陪南、依替米星、泰能），之后有腹泻症状。普通细菌培养阴性。 3 肠镜下表现：黄白色斑片样物（伪膜）。 针对伪膜性肠炎治疗 停用依替米星，坚持口服肠道益生菌制剂，给予针对性抗生素甲硝唑治疗，支持治疗。 3月13日 大便常规：颜色 黄色 ，性状 软 ，白细胞 0 /HP，红细胞 0 /HP，大便潜血 阴性 ，脂肪球 阴性 。 3月15日 第3次大便培养结果 阴性。 3月19日