护理文书书写讲稿课件.ppt

* 危重患者护理记录内容和频次（一） 患者资料： 1、主观资料：由护士记录病人主诉的内容。即：患者或其重要亲属对问题的陈述，通常以引号记录。 2、客观资料：护士记载看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业人员书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。 如体温39℃（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”，显得焦虑不安（看），嘴唇干裂等 * 危重患者护理记录内容和频次（二） 护理措施： 针对病人资料所做的实际护理活动。 如：体温测量由每日两次改为每日四次，给予温水擦浴，头枕冰袋，肌肉注射氨基匹林针2ml等。 * 危重患者护理记录内容和频次（三） 反应结果： 1、病人接受治疗或护理后的反应结果。 2、由于效果不是很快出现，所以需要护士认真观察，及时记录。 3、原则上只要有护理措施就应有护理效果。 如：给予物理降温30分钟后体温降至37.5℃，病人已显得安静，并入睡。 * 危重患者护理记录内容和频次（四） 其他： 手术患者还应重点记录，麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况。 专科特点：根据相应专科的护理特点可重新设计表格并书写。 * 危重患者护理记录内容和频次（五） 记录频次： 根据时间顺序，简明扼要地记录病人每日24小时病情变化情况。 病情变化随时记，每1小时至少记录一次。 * 危重患者护理记录要求（一） 记录客观、准确、完整，时间具体到小时，分钟。 日间用蓝黑墨水笔、夜间用红笔记录。 书写中注意记录应衔接紧密，不留空行。且在签名栏内清楚签署全名。 准确记录 入量，固体食物记录其重量，必要时折算含水量。 * 危重患者护理记录要求（二） 准确记录 出量，记录每次排尿的时间、量，总结24小时尿量并记录。 出入量统计：格内填入10小时日间小结，上下用蓝笔画线，记录签名。24小时总量，上下用红笔画线，记录签名。入量和出量转记到体温单相应栏内。 使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患者家属签字认可的记录。 * 手术护理记录 用于巡回护士即时记录手术中所有各种器械、敷料的的核对及护理情况。未用栏内划“——”。 内容：患者一般资料，无菌包检测、术前诊断、药物过敏、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，应填写清楚、完整，不漏项。 物品的清点：术前、术中、术毕时的情况。 其他是指：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况。以上还需具体交代的内容，器械、敷料不一致时的记录，并让术者医生签字。 在病人离开手术室前完成。 * 相关护理文书 病室交班报告 整体护理病历 输液护理记录单 * 病室交班报告（一） 交班内容及顺序 眉栏逐一填写不漏项 出院、转出、死亡 新入及转入病人 危重病人、手术病人、分娩、有异常情况、特殊检查治疗的病人 * 病室交班报告（二） 书写要求 应在经常巡视和了解病情的基础上书写。 内容要全面、真实、简明扼要、重点突出。 字迹清楚、不得随意涂改、刮擦等，日间用蓝笔书写、夜间用红笔书写。 填写时，先写床号、姓名、诊断，要简明扼要记录病情、治疗和护理。 * 病室交班报告（三） 对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断下面分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“※”。 写完后签全名，带教实习生在学生姓名前划一斜杠并签全名如：***/*** 夜班新增页面年、月、日用蓝笔填写完整。 * 输液单 打印输液单时及配液前需核对，如有疑问及时询问医生并及时更正（包括电脑上医嘱）、确认后方可执行。 输液时及时注明日期、时间并签名。 加液时记录时间并签名。 拔针时记录时间并签名，同时患者及患者家属签名认可，及时将输液单带回治疗室依各科具体情况妥善保管。 加液或拔针后将输液空瓶带回治疗室妥善保管。 * 整体护理病历 健康教育记录单（分时段） 入院评估表（及时打印手签名） 护理计划单（一级护理病人） （电子病历相关护理文书打印后手签名，医嘱及护理记录单分时段签名。） * * * * 护理文书的书写 通海秀山医院 护理部 * 什么是护理文书 护理文书是指护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 护理文书是护士工作行为记录的文字 材料。 护理文书是各项护理活动及病情观察的客观记录。 * 护理文书记录的意义（一） 沟通 记录最主要的目的是医护人员通过阅读记录的资料，了解病人的治疗护理全过程，利于彼此沟通。同时，记录为各班次护理人员传达病人的信息，维持护理的连续性、完整性、从而确保护理质量。交班报告可使值班护士