白蛋白在严重脓毒症或脓毒症休克临床应用.ppt

白蛋白在严重脓毒症或脓毒症休克的临床应用 ICU 常玓 白蛋白的生理作用 维持血浆胶体渗透压（ＣＯＰ）。ＣＯＰ的８０％由白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间动态交换，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的平衡。 物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。 是体内重要的自由基清除剂。但是，这一功能在危重病的意义尚不清楚 。 其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡等。 白蛋白的生理作用及特点 蛋白胶体渗透压占总渗透压的80%；1g白蛋白产生的渗透压相当于20ml液体血浆或者40ml全血所得到的血流动力学效应。据此推算，100ml 25%的白蛋白溶液保留循环内水分的能力相当于500ml血浆或1000ml全血。 ５％白蛋白静脉输注后１５分钟内可将３.５倍体积的水分吸入血循环； 是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具有亲水性，可以自由通过毛细血管壁； 白蛋白的生理作用及特点 正常更新稳定，每天大约８％； 半衰期１０～２１天，平均１７天。 危重病人出现低白蛋白血症的原因 　1.应激时肝脏蛋白合成谱系的改变 ：各种急性相蛋白的合成显著增加，而白蛋白的合成比例相应降低 。 　2.应激时白蛋白在血管内外的重新分布： 漏出至血管外 。 缺啥补啥？ 1998年英国医学杂志（BMJ）发表了Cochrane Injuries Group关于补充白蛋白可能增加危重病人死亡率的文章 ； 新英格兰医学杂志（NEJM）2004年所发表的澳大利亚与新西兰危重症医学会所组织的“生理盐水与白蛋白输注评价研究[Saline vs Albumin Fluid Evaluation（SAFE）Study] SAFE study 多中心双盲随机对照试验，其目的在于比较白蛋白与生理盐水对危重患者进行液体复苏的效果； 6997例患者中，3497例输注4%白蛋白，3500例输注生理盐水，并以28d死亡率作为主要评价指标，结果发现两组在28d死亡率、呼吸衰竭、住院时间、ICU住院时间以及透析治疗时间上无显著性差异； 而亚组分析发现在1186例创伤患者中白蛋白组的死亡率略高于生理盐水组，颅脑创伤患者中，白蛋白组的死亡率则明显高于生理盐水组； 1218例脓毒血症患者中白蛋白组的死亡率低于生理盐水组。 白蛋白改善脓毒症预后？ 实验背景 Albumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS) study,2008~2012 100个意大利ICU参与，多中心开放性，随机对照实验 入组1818个严重脓毒症（Sever sepsis）患者 旨在观察严重脓毒症患者使用白蛋白后能否获得临床收益 实验方法 患者经过随机分组： Albumin group（910）—20%白蛋白、晶体液 Crystalloid group（908）—晶体液 直至第28天或转出ICU。 随机分组后， Albumin group患者立刻给予20%白蛋白300ml，随后每日白蛋白维持血白蛋白含量≥30g/L。 实验方法 两组均不使用合成胶体； 其余治疗根据参与实验的临床医师判定给予。 观察目标终点 1、28天患者死亡率 2、a 90天死亡率； b 出现器官功能不全的患者数、ICU住 院时间、整体住院时间； 3、肾脏替代治疗时间、呼吸机使用时间、 血管活性药物使用时间，进行析因分析。 疾病严重程度——SAPS评分；器官功能——SOFA评分（5部分，每部分0-4分） 研究结果—患者群体特征 研究结果—fluid treatment 前7天中，白蛋白组患者的晶体液用量显著低于对照组，白蛋白用量大（均P＜0.001）； 前7天中，白蛋白组中20%白蛋白用量占全部复苏用液体量的4.3%（四分位间距，2.9 to 5.8）； 前7天里，每日的平均液体量两组无差异 白蛋白组3738 ml [四分位间距, 3174 to 4437] 晶体液组3825 ml [四分位间距, 3205 to 4533]。 研究结果—fluid treatment 1-28天，实验组白蛋白含量显著高于对照组（P＜0.001） 研究结果—fluid treatment 前7天中，白蛋白组患者心率显著低于晶体液组（P=0.002）,同时平均动脉压高于对照组（P=0.03） * * 尽管在SAFE试验中白蛋白可提高脓毒性休克患者的生存率，但是这并不能反映白蛋白的总体疗效；同时指出虽然SAFE试验可能减轻了临床医生对短期内应用白蛋白的安全性的担忧，但这只适用于4%白蛋白，而对于浓度更高的白蛋白（如25%白蛋白），其应用的安全性则不得而知，他还认为